Регистрационный №: _______________________________
«_____» ________________ 20____ г.
Отделение № 16-23
|
Главному врачу
ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве»
Иваненко А.В.
|
Заявление
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции,
технической документации (БАД и пищевых добавок)
Заявитель _________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
юридический адрес:_________________________________________________________________________________
фактический адрес: __________________________________________________________________________________
ИНН/КПП/ОГРН____________________________________________________________________________________
номер телефона, факса_______________________________________________________________________________
(наименование продукции / нормативно-технической документации)
производство _______________________________________________________________________________________
( страна, наименование и адрес фирмы-производителя)
Прошу (нужное указать):
□ провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции / технической документации
- для целей государственной регистрации
- __________________________________________________________________________________________
(иные цели)
□ провести лабораторные и инструментальные исследования, испытания, измерения.
Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции / нормативно-технической документации и порядку отбора образцов продукции;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции / нормативно-технической документации, в т.ч. лабораторные исследования образцов продукции;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на лабораторные исследования;
- нести полную ответственность за достоверность предоставленной информации и образцов продукции.
Образцы продукции, представленные для лабораторных исследований (количество / вес)
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы
( наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного, контактный телефон)
Заявитель ознакомлен с методами, применяемыми на объекте инспекции Органом инспекции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» для подтверждения соответствия.
 Оставляю право выбора оптимального метода и процедуры инспекции за Органом инспекции.
□ Заявитель проинформирован о том, что проведение экспертизы начинается с момента оплаты выставленного счета.
Опись документов, предоставляемых для получения экспертного заключения:
№
|
Название документа
|
Кол-во стр.
|
Для подконтрольных товаров, изготавливаемых на таможенной территории таможенного союза
|
1.
|
Доверенность на представление интересов юридического лица, индивидуального предпринимателя (представляется только в случае, если заявитель не является изготовителем (производителем), поставщиком (импортером) подконтрольного товара).
|
|
2.
|
Документы, в соответствии с которыми изготавливается продукция (технические условия, регламенты, технологические инструкции, стандарты, спецификации, рецептуры, сведения о составе), заверенные изготовителем (производителем).
|
|
3.
|
Письменное уведомление изготовителя (производителя) о том, что изготовленная им продукция (образцы продукции) отвечает требованиям документов, в соответствии с которыми она изготавливается (в качестве уведомления принимаются: копии сертификата качества, паспорта безопасности (качества), сертификата анализа, удостоверения о качестве, письмо изготовителя) (предоставляется один из перечисленных документов).
|
|
4.
|
Документ изготовителя (производителя) по применению (эксплуатации, использованию) подконтрольных товаров (инструкция, руководство, регламент, рекомендации) или копия, заверенная заявителем (при наличии).
|
|
5.
|
Копии этикеток (упаковки) или их макеты на подконтрольные товары, заверенные заявителем.
|
|
6.
|
Пояснительная записка, содержащая информацию по каждому активному компоненту БАД к пище (для растительных компонентов и ингредиентов природного происхождения – информацию об имеющихся традициях пищевого применения), заверенная заявителем (для БАД к пище)
|
|
7.
|
Акт отбора образцов (проб), заверенный в соответствии с установленными требованиями
|
|
8.
|
Декларации изготовителя (производителя) об отсутствии в составе БАД к пище психотропных, наркотических, ядовитых, сильнодействующих веществ, допинговых веществ, определенных действующим списком WADA, наноматериалов, гормонов, пестицидов, генно-инженерно-модифицированных (трансгенных) организмов и микроорганизмов, синтетических лекарственных средств.
|
|
9.
|
Документ заявителя, подтверждающий соответствие продукции требованиям технического регламента Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011), а также требованиям технических регламентов Таможенного союза, действие которых на нее распространяется (для всех видов продукции – ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки»; для пищевых добавок – ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств»).
|
|
10.
|
Копии документов на каждый компонент состава (свидетельства о государственной регистрации (СГР), аналитические паспорта, ФСП, спецификации, монографии иностранных фармакопей и др.).
|
|
11.
|
Копия Уведомления о начале предпринимательской деятельности.
|
|
12.
|
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, свидетельство о постановке на налоговой учет.
|
|
13
|
Доверенность на физическое лицо, уполномочивающая представлять интересы Заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) (при наличии)
|
|
14.
|
Карта клиента с указанием точного названия фирмы-производителя и адреса (фактический и юридический); фирмы-заявителя: адрес, телефоны, реквизиты.
|
|
Для подконтрольных товаров, изготавливаемых вне таможенной территории таможенного союза:
|
1.
|
Доверенность на осуществление процедуры государственной регистрации продукции (представляется в случае, если заявитель не является изготовителем (производителем), поставщиком (импортером) подконтрольного товара) или копия, заверенная нотариально.
|
|
2.
|
Документ, в соответствии с которыми изготавливается продукция (спецификации, рецептуры, сведения о составе, схема технологического процесса, пояснительная записка), заверенные изготовителем (производителем) или копия, заверенная нотариально.
|
|
3.
|
Декларации изготовителя (производителя) об отсутствии в составе БАД к пище психотропных, наркотических, ядовитых, сильнодействующих веществ, допинговых веществ, определенных действующим списком WADA, наноматериалов, гормонов, пестицидов, генно-инженерно-модифицированных (трансгенных) организмов и микроорганизмов, синтетических лекарственных средств, или копия, заверенная нотариально.
|
|
4.
|
Документ изготовителя (производителя) по применению (использованию) подконтрольных товаров (инструкция, руководство, регламент, рекомендации) или копия, заверенная нотариально (при наличии).
|
|
5.
|
Письменное уведомление изготовителя (производителя) о том, что изготовленная им продукция (образцы продукции) отвечает требованиям документов, в соответствии с которыми она изготавливается (в качестве уведомления принимаются: сертификаты качества, паспорта безопасности (качества), сертификаты анализа, удостоверения о качестве, сертификаты свободной продажи или письмо изготовителя) (предоставляется один из перечисленных документов) или копия, заверенная нотариально.
|
|
6.
|
Документ изготовителя (производителя), удостоверяющий безопасность и качество образцов продукции, или копия, заверенная нотариально.
|
|
7.
|
Копии этикеток (упаковки) продукции, заверенные заявителем.
|
|
8.
|
Пояснительная записка, содержащая информацию по каждому активному компоненту БАД к пище (для растительных компонентов и ингредиентов природного происхождения – информацию об имеющихся традициях пищевого применения), заверенная заявителем (для БАД к пище)
|
|
9.
|
Документ компетентных органов здравоохранения (других государственных уполномоченных органов) страны, в которой производится биологически активная добавка к пище, пищевая добавка, подтверждающий безопасность и разрешающий свободное обращение данной продукции на территории государства изготовителя (производителя), или сведения производителя об отсутствии необходимости оформления такого документа.
|
|
10.
|
Документ заявителя, подтверждающий соответствие продукции требованиям технического регламента Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011), а также требованиям технических регламентов Таможенного союза, действие которых на нее распространяется (для всех видов продукции – ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки»; для пищевых добавок – ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств»)
|
|
11.
|
Доверенность на физическое лицо, уполномочивающая представлять интересы Заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
12.
|
Карта клиента (Заявителя) с указанием точного названия фирмы и адреса (фактический и юридический), реквизиты, контактные телефоны.
|
|
Примечание!
Документы должны быть заверены в установленном порядке!
Руководитель организации ____________________ подпись ____________________
(должность, Ф.И.О.)
Обратная сторона заявления
Текущее состояние документа
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
Дата
|
Подпись
|
Заявку в отделение принял
|
|
|
|
|
Назначил исполнителя
|
|
|
|
|
Принял заявку исполнитель
|
|
|
|
| |
