Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Скачать 53.91 Kb.

Название	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
Тип	Инструкция

filling-form.ru > бланк заявлений > Инструкция

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ

Заявление заполняется рукописно или на компьютере;
Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются.
В верхнем правом углу Заявления полностью указывается фамилия имя отчество лица, подающего заявление.

ШАПКА ЗАЯВЛЕНИЯ:

Причину регистрации в качестве застрахованного лица необходимо отметить галочкой исходя из следующих условий:

а) галочка напротив «выбором страховой медицинской организации» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, по данным регионального регистра застрахованных лиц отсутствует действующий полис ОМС любого образца либо временное свидетельство*;

б) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, по данным регионального регистра застрахованных лиц есть действующий полис ОМС любого образца, при этом дата, указанная в полисе ОМС единого образца не может быть датой текущего года.

в) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства» проставляется в случае, если лицо, в отношении которого подается заявление, сменило регистрацию по месту жительства с иного региона РФ на регион, в котором подается заявление.

г) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» проставляется в случае, если по данным регионального регистра застрахованных лиц лицо, в отношении которого подается заявление, числится застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации, с которой территориальным фондом обязательного медицинского страхования расторгнут либо не заключен на текущий год договор о финансовом обеспечении ОМС.
* Если при проверке по данным регионального регистра застрахованных лиц выявляется наличие действующего временного свидетельства, заявление не принимается, а обратившееся лицо переадресуется в страховую медицинскую организацию, выдавшую временное свидетельство.

В шапке заявления необходимо подчеркнуть:

а) в случае, если производится выбор страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «выборе», если замена ранее выбранной по заявлению страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «замене».

б) кого необходимо зарегистрировать в качестве застрахованного лица. Если заявление подает человек в отношении себя - необходимо подчеркнуть «меня», если заявление подается в отношении другого лица его представителем – необходимо подчеркнуть «гражданина, представителем которого я являюсь».
Вид полиса:

Галочка напротив «и выдать мне…» проставляется только в случае отсутствия у гражданина полиса ОМС единого образца.

Галочка проставляется напротив варианта вида полиса:

1) в форме бумажного бланка – для лиц, не обеспеченных полисами единого образца

Для лиц, обеспеченных полисами единого образца вариант вида полиса не выбирается.
Номер полиса указывается только в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, есть ранее выданный полис ОМС единого образца. Если полис ОМС единого образца данному лицу не выдавался, то ставится галочка рядом с полем «Отсутствует».

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

В разделе 1 указываются сведения о лице, в отношении которого осуществляется выбор (замена) страховой медицинской организации и оформляется полис.
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, дата и адрес регистрации по месту жительства заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (для детей до 14 лет – в соответствии со свидетельством о рождении).
Данные о гражданстве заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность. При отсутствии гражданства записывается «лицо без гражданства»
При выборе категории застрахованного лица в п. 1.5. в соответствующем квадрате ставится отметка «V».
В случае, если гражданин проживает не по месту регистрации, дополнительно заполняются адресные данные в п. 1.13, при этом подчеркиванием обозначается является ли данный адрес адресом регистрации по месту пребывания или адресом фактического пребывания;
В отношении лиц без определенного места жительства в предусмотренном для этого квадрате п. 1.12. ставится отметка «V».
Иностранные граждане, лица без гражданства, временно или постоянно проживающие в РФ, а также имеющие статус беженца в пункте 1.14. указывают сведения о документе, подтверждающем их регистрацию по месту жительства в РФ (вид на жительство, разрешение на временное пребывание и пр.).
Для иностранных граждан, лиц без гражданства, лиц, имеющих статус беженца в пункте 1.15 указываются даты срока действия документа, подтверждающего право на проживание на территории РФ (вида на жительство или иного документа).
В пункте 1.16. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в соответствии с данными, указанными в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования указывается при его наличии.
В пункте 1.17. указывается контактная информация - номера телефонов (домашний, служебный, мобильный) и адрес электронной почты, по которым возможно связаться с лицом, в отношении которого оформляется полис. Желательно внести все имеющиеся данные.

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Раздел заполняется в случае, если заявление подается представителем.
Фамилия, имя, отчество, данные о документе, удостоверяющем личность заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность.
В пункте 2.4. указывается отношение представителя к застрахованному лицу. Если представитель действует по доверенности^¹, в квадрате «иное» проставляется отметка «V».

ВНИМАНИЕ!!! Данные в Разделе 4. заполняются сотрудником ООО «СМО «Спасение».
Заявление подписывает лично гражданин или его представитель (законный или по доверенности):

- в шапке заявления в графе «с условиями ОМС ознакомлен»;

- в п. 1.5. в отношении категории застрахованного лица;

- в разделе 3, подтверждая достоверность и полноту указанных сведений;

- в последней строке заявления.
Дата заявления проставляется в день подачи его в страховую медицинскую организацию.

1 Согласно письму Федерального Фонда ОМС от 17.05.2011 г. № 2953/30-3 «О предоставлении информации», при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации представитель застрахованного лица может предъявить доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица:

- нотариально удостоверенную;

- составленную в простой письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и удостоверенную организацией, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организацией по месту его жительства, в случае лечения – администрацией стационарного медицинского учреждения, в котором он находится на излечении.

Похожие:

	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем		Инструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,...
	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются		Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1)
	Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем		Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг... Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской...
	Замене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении... Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...		Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...
	О выборе (замене) страховой медицинской организации общие требования к заявлению Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Гавриловском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru