Перечень документов, необходимых для получения заключения о возможности быть кандидатом в опекуны (попечители), приемные родители, усыновители кандидатом в опекуны (попечители), приемные родители, усыновители
Скачать 143.76 Kb.
|
Информация для кандидатов в замещающие родители
-Главный информационно-аналитический центр МВД РФ (ГИАЦ МВД России): Адрес: Москва, ул. Новочеремушкинская, 67, Телефон: 332-30-58 -ГУВД города Москвы - выдаёт справки москвичам Адрес: Москва, 2-ой Колобовский переулок, 8 (Петровка, 38), Телефон: +7 495 694-93-20 - ГУВД Московской области - выдаёт справки жителям Московской области Адрес: Москва, Петровско-Разумовская аллея, 6, Телефон: +7 495 614-49-32 - МУ МВД «Люберецкое»(жители Люберецкого района, г. Люберцы) – Адрес: МО, город Люберцы, улица Котельническая, дом 7 А, Телефон: 8-495-554-32-36 (начальник отдела Князев Николай Васильевич – обед с 13-00 до 14-00) - Служба единого окна «Мои документы» города Люберцы и Люберецкого района Отдел "Центральный" - Московская область, г. Люберцы, Октябрьский проспект, д.190 Отдел «Ухтомский»: г. Люберцы, Октябрьский проспект, д. 18 корп. 3 Отдел «Северный»: г. Люберцы, проспект Гагарина, д. 22 корп.2 Красковский филиал: городское поселение Красково, ул. Школьная, д.5 Томилинский филиал: городское поселение Томилино, п. Птицефабрика, д.4/1 Малаховский филиал: городское поселение Малаховка, ул. Сакко и Ванцетти, д. 1
1. Фотография ребенка. 2. Копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего с отметкой гражданства РФ. 3. Копия паспорта несовершеннолетнего (с 14 летнего возраста). 4. Документы, говорящие об отсутствии родителей (копия свидетельства о смерти родителей, либо одного из них, копия приговора суда в случае его осуждения, справки, свидетельствующие о розыске родителей, отказное заявление, решение суда о лишении родителей (одного из них) родительских прав и т.д.). 5. Заявление несовершеннолетнего о согласии на опеку (с 10 лет). 6. Справка о месте жительства несовершеннолетнего (выписка из домовой книги, копия финансово-лицевого счета, с указанием имеющейся задолженности, либо ее отсутствия). 7. Документы на жилое помещение, в котором зарегистрирован несовершеннолетний (копия договора социального найма жилого помещения, копия ордера, копия свидетельства о собственности и т.п.). 8. Справка из учреждения, которое посещает несовершеннолетний (школа, гимназия, детский сад, ясли и т.д.). 9. Характеристика на несовершеннолетнего из учреждения, которое посещает несовершеннолетний (школа, гимназия, детский сад, ясли и т.д.). 10. Медицинское заключение о состоянии здоровья несовершеннолетнего (форма 160/У). 11. Копия медицинского полиса на ребенка 12. Копия страхового пенсионного свидетельства ребенка – СНИЛС (при наличии). 13. Копия ИНН ребенка (при наличии). 14. Справка о пенсии, алиментах, ранее получаемых несовершеннолетним. 15. Опись имущества несовершеннолетнего (в случае смерти родителей). 16. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего. 17. Сведения о родственниках несовершеннолетнего. 18. Справка органа социальной защита населения о прекращении выплаты ежемесячного пособия на ребенка. 19. Справка государственного опекуна о согласии на передачу ребенка на воспитание в семью 20. Справка государственного опекуна об установление контакта между ребенком и кандидатами.
№________ «______»_____________20____г. 1.___________________________________________________________(ФИО), 2. __________________________________________________________(ФИО), Именуемый (е) в дальнейшем «Субъект (ы) персональных данных» разрешает Управлению опеки и попечительства, в лице ответственного за обработку своих персональных данных _________________ далее «Оператор». 1. Субъект дает согласие на обработку оператором своих персональных данных, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях утилизации. 2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку (нужное подчеркнуть): • дата и место рождения; • биографические сведения • сведения об образовании • сведения о семейном положении • сведения о месте регистрации, проживании • паспортные данные • сведения об открытых банковских счетах • иное (необходимо точное указание). 3. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных. 4. Срок действия данного согласия устанавливается на период бессрочно 5. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных в любое время. Данные об операторе персональных данных: Наименование: Управление опеки и попечительства по Люберецкому муниципальному району, городским округам Дзержинский, Котельники и Лыткарино. Адрес: 140000, Московская область, город Люберцы, улица Волковская, дом 51. Ответственный за обработку ПД _________________ ______________(подпись) Субъект(ы) персональных данных: 1.____________________________________________________ (ФИО, подпись) __________________________________(Документ, удостоверяющий личность) 2. ____________________________________________________ (ФИО, подпись) __________________________________(Документ, удостоверяющий личность)
Начальнику Управления опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Люберецкому муниципальному району, городским округам Дзержинский, Котельники и Лыткарино В.Н. Балаховской от ________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Телефон:___________________________________ Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитан ии детей, в том числе ____________________________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении _____________________________________________________________________________________________ программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) __________________________________________________________________________________________ Я, ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________ (подпись, дата) 3. АНКЕТА ГРАЖДАНИНА, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ (на дату заполнения) ___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол_________ Дата рождения ___________________________________________ (число, месяц, год рождения) Гражданство _________ Семейное положение ________________________________ Место рождения _______________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ (с указанием почтового индекса) _____________________________________________________________________________________________ Номер контактного телефона (факса)___________________________________________ (с указанием междугороднего кода) Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ (вид документа) Серия __________ Номер _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан) подготовлено: _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа) Дата _____________ Номер ______________________ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить (удочерить), принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)* Пол ___________Возраст от ______ до _______ лет (месяцев) Состояние здоровья __________________________________________________ Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос __________________ Иные пожелания ____________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью_________________________________________________________ "_____"________________20___ г. подпись гражданина ________________________________ * В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка 4. Заявление о задокументировании информации о гражданине и постановке на учет в качестве кандидатов Начальнику Управления опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Люберецкому муниципальному району, г.о. Дзержинский, Котельники и Лыткарино Балаховской В.Н. _____________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) Паспорт: ________________________________ ____________________________ Адрес места жительства: __________________ _____________________________ Телефон: _______________________ Прошу Вас задокументировать информацию обо мне в Управлении опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Люберецкому муниципальному району в качестве кандидата в усыновители (опекуны, попечители, приемные родители), ознакомить со сведениями о детях, находящихся на учете в первичном банке данных о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей, Управления опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Люберецкому муниципальному району и подобрать ребенка (детей) пол _________________ , возраст __________________________________ и выдать направление на знакомство с ним (с ними). С порядком доступа к конфиденциальной информации о детях, оставшихся без попечения родителей, ознакомлен и обязуюсь его соблюдать. ___________ Дата _______________________ (подпись, расшифровка) 5. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям Начальнику Управления опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Люберецкому муниципальному району, городским округам Дзержинский, Котельники и Лыткарино В.Н. Балаховской От _______________________________________, проживающей по адресу: _____________________ ____________________________________________ ___________________________________________ Паспорт: серия ____ № ____________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (кем и когда выдан) Контактный телефон:____________________________________ Я (Мы), _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) и __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей (количество детей) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы). Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. "__" __________ 20__ г. ___________________ (подпись(и)) (фамилия, имя, отчество, дата рождения) 6. Форма медицинского заключения на кандидата в замещающие родители Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «18» июня 2014 г. № 290н Медицинская документация Учетная форма № 164 /у УТВЕРЖДЕНА Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «18» июня 2014 г. № 290н Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей – сирот и детей, оставшихся без попечения родителей от «___» __________________ 20___ г.
(наименование и адрес медицинской организации) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) __________________________________________________________________________________________________________________________________ Пол (мужской/женский)_____________________________________
__________________________________________________________________
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью.* Председатель врачебной комиссии:________________________________ (ФИО) __________________ _____________________ (подпись) (Дата) М.П. _______________________________________________________________________ *Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2013 г. № 117 «Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 36, ст.4577). 7. Форма медицинского заключения на ребенка, оформляющегося на семейные формы устройства Код формы по ОКУД _________ Код учреждения по ОКПО ____ Министерство здравоохранения Медицинская документация и медицинской промышленности Российской Федерации Форма N 160/у Утверждена ___________________________ Минздравмедпромом России Наименование учреждения _____________ N _______ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА СЕМЕЙНЫЕ ФОРМЫ УСТРОЙСТВА Ребенок ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. число, месяц, год рождения) поступил ___________________________________________________________________ наименование и адрес учреждения, где находится ребенок дата поступления ДАННЫЕ АНАМНЕЗА 1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери): Матери _______________________________________________________ ______________________________________________________________ Отца _________________________________________________________ Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. Диагноз основной __________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Сопутствующие диагнозы ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ____________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _______________________________________ N _______________ территориальный орган здравоохранения от "___" _____________ 19 __ г. в составе: Председателя _________________________________________________ Ф.и.о., должность (подпись) Членов комиссии ______________________________________________ Ф.и.о., должности (подпись) ______________________________________________________________ Место печати Подписи: Дата освидетельствования "___" _____________ 19 __ г. |
Похожие:
 | Получателями государственной услуги могут быть лица, соответствующие одновременно следующим условиям |  | Каменский район (далее – Сектор), являющегося функциональным органом структурным подразделением Администрации, осуществляющим функции... |
| ... | | Договор оказания стоматологических услуг (Договор лечения), заключаемый с законным представителем Пациента (родители, усыновители,... |
| Договора оказания поликлинических услуг (Договора лечения), заключаемые с законным представителем Пациента (родители, усыновители,... | | «Информирование, прием и выдача документов» в муниципальном бюджетном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных... |
| Таким образом, для получения свидетельства о регистрации по месту жительства по форме 8 законный представитель (родители, опекуны,... | | Государственном бюджетном дошкольном образовательном учреждении детском саду №12 «Жемчужинка», расположенном на территории города... |
| В качестве заявителей на услугу по организации отдыха в лагере выступают законные представители несовершеннолетних детей (родители,... | | Заявителями, имеющими право на получение муниципальной услуги (далее – заявитель), являются арендаторы земельных участков, с которыми... |