Начальнику Управления социальной защиты населения
_________________________________________________
(муниципального района, городского округа)
от гр. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
статус лица (мать, отец, лицо, их заменяющее)
_________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность, серия
и номер, кем выдан, дата выдачи)
зарегистрированной (-ого) по адресу:_____________
_________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания____________________
_________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________
адрес электронной почты__________________________
телефон (с указанием кода)_______________________
Заявление
Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Челябинской области от 26.06.2003 г. N 167-ЗО "О социальном обеспечении родителей военнослужащих, погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы или умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы" за погибшего (умершего) военнослужащего:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего военнослужащего полностью)
Для назначения пенсии по случаю потери кормильца представляю
следующие документы:
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество
экземпляров
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
|
Дополнительно представляю
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных
органом социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для
назначения мне пенсии по случаю потери кормильца.
Я обязуюсь в течение 5 календарных дней известить орган социальной
защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты пенсии по случаю потери кормильца (выезд на постоянное место
жительства за пределы Челябинской области, назначение второй пенсии в
соответствии с федеральным законодательством).
"____" _________ 201___ г. ________________________
(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "_____" ____________ 201__ г.
Специалист управления ______________ /______________________/
социальной защиты населения |
