Образец
-
Директору КУВО «УСЗН Коминтерновского
|
района г. Воронежа
|
от Иванова Ивана Ивановича
|
Паспорт № 912582 серия 20 07
|
выдан Отделом УФМС по Воронежской области
|
в Коминтерновском районе г. Воронежа 25.04.2012
|
зарегистрированного (ой) по адресу: г. Воронеж
|
ул. Сидорова, д. 100, кв. 100
|
Телефон: 100-10-10
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
Фамилия, имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Степень
родства по
отношению к
заявителю
|
Место
работы,
учебы
|
Наличие льгот
(документ, подтверждающий меры соц. поддержки)
|
Иванов Иван Иванович
|
12.12.1954
|
заявитель
|
ООО «Астра»
|
нет
|
Иванова Мария Ивановна
|
25.09.1965
|
жена
|
ООО «Лютик»
|
нет
|
Способ перечисления субсидий: 1) перечисление на мой счет
Номер счета
|
478521478528697548
|
Наименование кредитной организации, филиала
|
Сбербанк РФ
|
2) доставка средств структурными подразделениями ФГУП «Почта России» ____________________________________________________________________________
(номер почтового отделения)
Прилагаю следующие документы:
№
п/п
|
Наименование прилагаемых к заявлению документов
|
Отметка о наличии
прилагаемых
документов
|
1.
|
Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства
|
2
|
2.
|
Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
|
2
|
3.
|
Копии документов, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц, и о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
|
4
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
|
|
5.
|
Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя – иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор
|
|
6
|
Иные документы
|
1
|
Общее количество представленных документов
|
Кол-во____9____шт.
На ____11______листах
|
Принимаю на себя следующие обязательства:
1) в течение 1-го месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях: изменение места постоянного жительства получателя субсидии, изменение основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, материального положения получателя субсидии и (или) членов его семьи;
2) своевременно вносить платежи на оплату жилья и коммунальных услуг;
3) не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить уполномоченному органу документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения субсидии;
4) в случае использования для отопления жилого помещения твердого топлива предоставлять платежные документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, не позднее 2 сроков предоставления субсидии подряд.
Предупрежден:
1) что в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи, о доходах и тому подобных сведений служба субсидий отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности представленных заявителем сведений о составе семьи, доходах семьи или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений, заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель;
5) если размер субсидии превысил фактические расходы семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, излишне полученные суммы субсидии засчитываются в счет будущей субсидии, а при отсутствии права на получение субсидии в последующие месяцы эти средства добровольно возвращаются получателем субсидии в бюджет, из которого была предоставлена субсидия. При отказе от добровольного возврата указанных средств они по иску уполномоченного органа истребуются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
С установленными правилами предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Согласен на проведение проверки достоверности предоставленных мной сведений.
Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, включая передачу данных в департамент социальной защиты Воронежской области для осуществления контрольных функций, на весь период предоставления субсидии и выполнения всех обязательств.
Подпись заявителя _________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, подпись)
«____» _______________ 2016 г.
Специалист, принявший документы ___________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата приема заявления «20» июля 2016 г.
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ НА СУБСИДИЮ
Дана Иванову Ивану Ивановичу,
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающей (ему) по адресу: г. Воронеж, ул. Сидорова, д. 100, кв. 100
в том, что документы в кол-ве 9 штук (на 11 листах) приняты.
Заявление зарегистрировано под № 36854
Дата приема документов «____» ____________ 201_г.
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы___________________________(Подпись) |
