От выгодоприобретателя (потерпевшего) – физического лица

В ЗАО СО «Надежда» от выгодоприобретателя (потерпевшего) – физического лица: ______________________________________________ Ф.И.О. Адрес фактического места жительства ______________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства:______________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________________________ Место рождения _____________________________ Гражданство __________________________________ Место работы _______________________________ Должность _________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________________________________________________________________ тел. дом. _____________ сот. _____________________ ЗАЯВЛЕНИЕ № _______ от «___»________20__г. на выплату страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (ТРЕБОВАНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ИМУЩЕСТВЕННОГО ВРЕДА ПОТЕРПЕВШЕМУ) Прошу рассмотреть вопрос о страховой выплате в связи с причинением вреда имуществу в результате ДТП, произошедшего по вине лица, гражданская ответственность которого, как владельца транспортного средства (ТС) марки________________________ гос.номер ____________цвет______________, была застрахована в ЗАО СО «Надежда» по страховому полису серия _____№_________________ Событие (ДТП) произошло «____» ___________20 __ года, время _________час _________мин. место ДТП______________________________________________________________________________ (Край, область, населенный пункт, шоссе, км.) СВЕДЕНИЯ ПО ТРАНСПОРТНОМУ СРЕДСТВУ ПОТЕРПЕВШЕГО Собственник: Участник ДТП: Марка, модель ТС: Год выпуска: Гос. номер ТС: Идентификационный номер (VIN): № кузова № двигателя № тех.паспорта СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ ПО «КАСКО» У ПОТЕРПЕВШЕГО Страховая компания № полиса _____________________________________________________________________________________ Краткое описание ДТП _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перечень повреждений ТС потерпевшего: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ О ДТП заявлено   20г. (нужное отметить): число месяц год в  ОГИБДД _______________­­­_________________ района ; РОВД _______________________________ района;  иные организации (указать) ________________________________________________________________ Вызов аварийного комиссара на место ДТП:  да;  нет. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Мне известно, что: 1. В случае недостоверности и/или неполноты предоставленных документов и/или сведений ЗАО СО «Надежда» имеет право приостановить решение вопроса о выплате страхового возмещения до выяснения возникших вопросов и/или получение документов. 2. Принятие решения о выплате страхового возмещения осуществляется страховщиком в течение 30 календарных дней с даты предоставления всех документов, позволяющих достоверно установить наступление страхового случая и определить размер ущерба. 3.Организация Страховщиком независимой экспертизы осуществляется после предоставления полного пакета документов, подтверждающих виновность лица, автогражданская ответственность которого застрахована в ЗАО СО «Надежда». 4. Оплата Страховщиком независимой экспертизы поврежденного ТС производится в счет будущей выплаты страхового возмещения. 5. Потерпевший обязан предоставить Страховщику поврежденное имущество для осмотра и/или проведения независимой экспертизы до ремонта. Настоящим подтверждаю, что мною получен перечень документов, необходимых Страховщику для принятия решения о выплате страхового возмещения и предусмотренных Правилами ОСАГО. Настоящим подтверждаю свое согласие и предоставляю право ЗАО СО «Надежда» на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу ( в том числе трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение), в том числе автоматизированным способом, указанных в настоящем заявлении моих персональных данных, в том числе в целях исполнения договора страхования. При этом такое согласие предоставляется ЗАО СО «Надежда» на весь срок жизни и может быть отозвано Заявителем в любой момент времени путем передачи ЗАО СО «Надежда» подписанного им письменного заявления. Страхователь предоставляет ЗАО СО «Надежда» неограниченное во времени и пространстве свое согласие на получение информации о представляемых им страховых услугах, о новостях и специальных предложениях путем осуществления прямых контактов и рассылки, используя любые каналы коммуникации. Заявитель _______________________ /___________________________/ «_______» ___________________ 20 __г. Заявление принял представитель ЗАО СО «Надежда» ___________________/___________________________

Похожие:

	Пример заполнения Анкеты выгодоприобретателя физического лица анкета... Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, агентский договор, договор поручения, договор комиссии,...		Анкета клиента/ выгодоприобретателя физического лица, индивидуального... Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций....
	Анкета физического лица-клиента /Представителя клиента/Выгодоприобретателя... Представителя клиента/Выгодоприобретателя клиента/Бенефициарного владельца клиента		Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя... Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя – физического лица / бенефициарного владельца
	Перечень Анкета выгодоприобретателя (юридического или физического лица, индивидуального предпринимателя)		Анкета клиента/ выгодоприобретателя – физического лица Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, агентский договор, договор поручения, договор комиссии,...
	Данные Выгодоприобретателя (для физического лица) Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ		Образец заполнения карты постановки на учет для юридического лица Наименование субъекта первичного финансового мониторинга (Фамилия, Имя, Отчество физического лица – предпринимателя, физического...
	Заявление о выплате страхового возмещения в связи с причинением вреда... Серия, номер, дата выдачи паспорта или иного документа удостоверяющего личность выгодоприобретателя		Правила заполнения анкеты клиента-физического лица секция реквизитов физического лица Указывается название документа, удостоверяющего личность (общегражданский паспорт)