Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Скачать 55.17 Kb.

Название	Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы




Управление ПФР в Ленинском районе г. Ярославля
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я,	Иванов Иван Иванович
	(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №		999-999-999 99
Принадлежность к гражданству:
Гражданин Российской Федерации			,
(указывается гражданство лица, которому возобновляется выплата ежемесячной доплаты к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства	154025, г. Ярославль, ул. Ленина, д. 16, кв. 25

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

номер телефона	(4852) 25-87-59	;

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

_______________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	41 25 254125	Дата выдачи	31.03.2001
Кем выдан	ОВД Ленинского района г. Ярославля
Дата рождения	14.02.1954
Место рождения	г. Ярославль

Пол:

муж.

жен.

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

В настоящее время		работаю	V	не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)
					(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Адрес фактического проживания

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
	V		Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушный судов гражданской авиации»

			Федеральным законом от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности»

в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии,
«_15__» __09___________ 2012 г. (указывается дата оставления работы).

4. Я предупрежден(а):

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление (выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии;

об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа
1.	Паспорт
2.	Трудовая книжка

С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
19.09.2012		Иванов И.И.

Похожие:

	Регламент предоставления муниципальной услуги разработан в целях... «Назначение и выплата доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности муниципального образования»		Приказ от 2 февраля 2011 г. N 18 об утверждении административного... Правительства Республики Мордовия от 21 сентября 2010 г. N 378 "Об утверждении Положения о порядке выплаты пожизненного ежемесячного...
	Решение Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим...		Административный регламент предоставления муниципальной услуги «назначение... «назначение и выплата ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицу, замещавшему муниципальную должность»
	Администрация лермонтовского сельского поселения Об утверждении Порядка назначения, выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии выборному должностному лицу Лермонтовского сельского...		Положение о порядке назначения, индексации и выплаты ежемесячной... Российской Федерации, получающим трудовую пенсию по старости (инвалидности) в соответствии с пенсионным законодательством Российской...
	Утверждён «Назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в администрации сельского поселения...		О порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет муниципальным служащим И доплаты к пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные должности, в муниципальном образовании большеижорское городское поселение...
	Заявление о назначении (перерасчете) региональной социальной доплаты к пенсии Прошу назначить (пересчитать) мне региональную социальную доплату к пенсии (рсд)		Горшеченского района курской области постановление «Назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в администрации сельского поселения...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

В настоящее время

Похожие: