ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>
УФМС России по ХМАО-Югре
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │
│"__" ____________________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник _______________________________ │ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│_________ _________ _____________________ │ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ М.П. <3> └────────────┘
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему
сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека
или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями
(одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное
зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванов Иван
Иванович, Ivanov Ivan
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
ФИО не менял
и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год рождения 01.01.2011г.р. 3. Пол мужской
4. Место рождения Р. Украина,Луганская область, г. Луганск
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в
настоящее время (имел прежде) Украина
6. Документ, удостоверяющий личность св-во о рождении XX-II
(номер и серия документа, кем и когда
№ 111111 от 10.01.2011г. ЗАГС г. Луганска
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность
родителя, указываются данные этого документа)
7. Национальность не желаю указывать 8. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имеет
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
"__" ________________ 20__ г. ________________
(подпись) <4>
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Иванова Ирина Ивановна
(в случае изменения указать прежние фамилии,
Петрова, вступление в брак, 2001 год
имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения 01.01.1980 13. Пол женский
14. Место рождения Р. Украина, Луганская область, г. Луганск
15. Место жительства (пребывания) Россия, г. Ханты-Мансийск
(индекс, республика, край, область,
ул. Звездная, д. 10
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
16. Документ, удостоверяющий личность ЕК 11111, 10.04.2000г.
(номер и серия документа,
Луганским ГО УМВД в Луганской области
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)
(серия, номер и дата выдачи)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод документа, удостоверяющего личность, копия свидетельства о рождении, медицинская комиссия, фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины, копия свидетельства о рождении, копия свидетельства о браке, копия паспорта матери, копия пенсионного удостоверения
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание
ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и
объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных
сведений подтверждаю.
___________________________________
(подпись законного представителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано│
│заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а│
│также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность│
│для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства│
│Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся│
│основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное│
│проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на│
│жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". │
│ │
│ _________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявление принято к рассмотрению
"__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
--------------------------------
<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
<2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста. |
