Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ1
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│Разрешение на временное проживание выдано │ │ │
│"__" ________________ 20__ г. │ │ │
│Начальник ____________________________________│ │ Место │
│______________________________________________│ │ для │
│ (наименование подразделения по вопросам │ │ фотографии │
│ миграции территориального органа МВД России │ │ │
│ на региональном или районном уровне) │ М.П.2
│____________ ___________ _____________________│ │(35 x 45 мм)│
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ │ │
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 2018 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
|
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
Желание проживать на территории России
|
|
Сведения о заявителе
|
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
Иванов Иван Иванович
|
Ivanov Ivan
|
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
ФИО не изменял
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
|
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
17 ноября 1974 года
|
город Шахтерск, Донецкой области
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
время (имели прежде)
|
Украины
|
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
4. Пол
|
Мужской
|
(мужской, женский)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт КК 111111 выдан Шахтерским
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
ГО УМВД Украины в Донецкой области 31.12.1996г
|
6. Национальность
|
русский
|
|
(указывается по желанию)
|
7. Вероисповедание
|
православный
|
|
(указывается по желанию)
|
8. Адрес места пребывания, номер телефона
|
Владимирская область, г. Муром,
|
ул. Труда, дом 1, квартира 1, тел: 8-920-000-01-02
|
|
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
|
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
|
|
Не родился на территории РСФСР, в гражданстве СССР состоял
|
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
|
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
Федерации
|
Не имею
|
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
|
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
Не являюсь
|
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
|
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
|
название профессии, направление подготовки
|
среднее специальное, Шахтерский
|
торговый техникум, бухгалтер, Диплом II № 000015 29.06.1992г. город Шахтёрск
|
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
Донецкой области
|
где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
|
Не имеется
|
|
(номер диплома, дата и место выдачи)
|
14. Семейное положение
|
Холост
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
|
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)3:
|
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и
место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
Мать
|
Иванова Серафима Павловна
|
08.03.1949г.Шахтерск Донецкой области
|
Украины
|
Украина Донецкая обл. г.Шахтерск ул.Ленина дом 12
|
Пенсионер не работает
|
Отец
|
Иванов Иван Семенович
|
23.02.1947г.Шахтерск Донецкой области
|
Украины
|
Украина Донецкая обл. г.Шахтерск ул.Ленина дом 12
|
Пенсионер не работает
|
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
|
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы5
|
приема
|
увольнения
|
06.2006
|
06.2013
|
Главный бухгалтер ИП Селиванов А.А.
|
Донецкая обл. г.Шахтерск, ул. Комсомольская, 57
|
07.2013
|
08.2013
|
Не работал
|
Украина Донецкая обл. г.Шахтерск ул.Ленина дом 12
|
09.2013
|
04.2015
|
Главный бухгалтер ИП Селиванов А.А.
|
Донецкая обл. г.Шахтерск, ул. Комсомольская, 57
|
05.2015
|
Настоящ. время
|
Бухгалтер ООО «Метеор»
|
Россия, Владимирская область, г. Муром, ул. Труда, д. 1, кв. 1
|
|
17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
|
Не имею
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
бухгалтер
|
|
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
|
Федерации
|
доход от трудовой деятельности
|
|
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
Не имею
|
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
|
дату отбытия наказания)
|
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
|
|
Владимирская область, г. Муром, ул. Труда, дом 1, квартира 1
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
Указывать документы, представленные с заявлением
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
|
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
|
|
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального
органа МВД России на региональном или районном уровне)
|
|
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата подачи заявления)
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районом уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
5 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).
|
