Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы

Скачать 22.46 Kb.

Название	Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы
В Администрацию города Лобня

(наименование муниципального образования)

От_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) ______________________________________

______________________________________

(адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Заявление

Прошу выдать мне направление на прохождение медико-социальной экспертизы в целях:

определения инвалидности;

определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

установления причины смерти инвалида;

разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

изменение причины инвалидности;

в других целях (указать каких):

_____________________________________________________________________________ (указать документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

посредством личного обращения в Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Лобненская центральная городская больница»:
в форме электронного документа;
в форме документа на бумажном носителе;
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

«____________» _____________

Дата Подпись

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

Похожие:

	К административному регламенту, утверждённому постановлением Администрации... Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы		Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы Адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
	Административный регламент предоставления муниципальными бюджетными... Наименование муниципальной услуги: выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы (далее муниципальная...		Распоряжени е «Выдача направлений гражданам, на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...
	Административный регламент «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...		Предоставления муниципальной услуги «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...
	Административный регламент По предоставлению муниципальной услуги: «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений...		Регламент муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение... Настоящий Административный регламент должен быть соблюден при выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы...
	Проект Административный регламент Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...		Административный регламент Еврейской автономной области по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru