К административному регламенту, утверждённому постановлением Администрации городского округа Рошаль от 05. 09. 2014 №565

Скачать 24.58 Kb.

Название	К административному регламенту, утверждённому постановлением Администрации городского округа Рошаль от 05. 09. 2014 №565
Тип	Регламент

filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент

Приложение 2

к административному регламенту, утверждённому постановлением Администрации городского округа Рошаль от 05.09.2014 №565
Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы
В администрацию

_________________________________

(наименование муниципального образования)

От_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________

_________________________________

_________________________________

(адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
Прошу выдать мне направление на прохождение медико-социальной экспертизы в целях:

определения инвалидности;

определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

установления причины смерти инвалида;

разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

изменение причины инвалидности;

в других целях (указать каких):

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

посредством личного обращения в Администрацию городского округа Рошаль :
в форме электронного документа;
в форме документа на бумажном носителе;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

«____________» _____________

Дата Подпись

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

Похожие:

	К Административному регламенту Комитет экономики, финансов и контроля администрации городского округа «Город Калининград»		К Административному регламенту В комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
	К Административному регламенту Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»		К Административному регламенту В комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
	К Административному регламенту В комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»		К Административному регламенту Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
	К Административному регламенту ...		Администрация городского округа Калининградской области», муниципальной программой «Социальная поддержка населения городского округа «Город Калининград», утвержденной...
	Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной... Постановлением Администрации городского округа Карпинск от 29. 09. 2011 г. №1125 «О реестре муниципальных услуг, предоставляемых...		Постановления Главы Сысертского городского округа №61 от 22. 09.... Сысертского городского округа, утвержденного постановлением Администрации Сысертского городского округа от 15. 11. 13 №653 «Об утверждении...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru