  Приложение № 1
к Административному регламенту
Образец заполнения
Председателю межведомственной комиссии для оценки жилых помещений муниципального жилищного фонда городского округа «Город Калининград»
Кондратьеву Ю.Л.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
Я,
|
Петров Иван Иванович,
|
|
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
|
|
имеющий(ая) паспорт серии
|
27 00
|
№
|
111111
|
код подразделения
|
390-000
|
,
|
|
,
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
|
выдан «
|
11
|
»
|
11.2008
|
г.
|
ОУФМС России по Калининградской области Ленинградского района г. Калининграда
|
,
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
проживающий(ая) по адресу
|
г. Калининград, улица Пушкарева, дом № 239, квартира № 59
|
|
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
|
____________________________________________
|
, контактный телефон
|
8-911-111-11-11
|
,
|
прошу провести оценку жилого помещения (нежилого помещения, многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу г. Калининград, улица Пушкарёва, дом № 239, квартира № 59 , и признать указанное жилое помещение непригодным для проживания_____________________________________________________________________________
(указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим реконструкции)
Способ уведомления (в случае необходимости):
по телефону______________________________________________________________________
(указать номер)
по адресу электронной почты______________________________petrov@klgd.ru_________________________________
(указать адрес)
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу _________________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
|
|
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г. «
|
|
» ч. «
|
|
» мин.
|
Петров Петров И.И
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Вход. № _____________, дата _____________ |
