Приложение №3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по признанию
жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
В межведомственную комиссию
__________________________________
__________________________________
(название комиссии)
по признанию жилых домов (жилых помещений), находящихся в жилищном фонде ____________________________
__________________________________
__________________________________
(название муниципального образования)
Костромской области, непригодными для проживания
от ________________________________________________________
(указать статус заявителя - собственник помещения, наниматель, иное лицо)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_________________________________________________________
(паспортные данные)
________________________________________________________
(адрес проживания и регистрации, адрес юридического лица)
________________________________________________________
(контактный телефон)
Заявление (запрос)
о признании жилого помещения (многоквартирного дома)
непригоднымдля проживания (аварийным)
(примерная форма)
Прошу(сим) провести оценку соответствия жилого дома (жилого помещения) по адресу: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 № 47, и признать его непригодным для проживания.
К заявлению прилагаются:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление *:
“
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
“
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
“
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
“
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме “
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении
документов “
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
№
Расписку получил “
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
|
|
(подпись)
| |
