В государственную инспекцию гостехнадзора ____г. Тюмени______________________________ От ООО “ПримерЗаполнения”, г. Тюмень, ул. Депутатская, 119
(полное наименование юридического лица- собственника машины

и его юридический адрес,)
ИНН: _____________ КПП: ___________ОГРН: ___________________ Телефон: _32-32-32_____
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу поставить на учет (снять с учета) трактор "Беларус 82.1"
( излагается суть просьбы и указывается наименование, марка машины ) на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
договор купли продажи, акт-приема передач, копия ПСМ, страховой полис,
чек-ордер (плат.поручение,квитанция)

Сведения о машине:
Предприятие-изготовитель__ ПО “Минский тракторный завод__________________________________
Год выпуска _1991_______________________________
Заводской № машины (рамы)_ 334158________ ___________________________________________________
Двигатель № __6957_______________________
Мощность двигателя, кВт (л.с.) _55,1_(_75,0_)
Коробка перемены передач№______________
Основной ведущий мост (мосты) №__________
________________________________________
|
Цвет __синий_________________________________________
Государственный регистрационный знак
________________________________________
Паспорт СМ: _ВЕ 461250, 21.03.2013___________
( серия , номер, дата выдачи) Свидетельство о регистрации: ____ СА 461250, 21.03.2013_______________________
( серия , номер, дата выдачи)
Полис ОСАГО_____________________________________
( серия , номер, кем, когда выдан)
______________________________________________________
|
О формление доверяется провести Иванов Иван Иванович, паспорт, 7105, 123456, УВД КАО (фамилия, имя, отчество, наименование документа г. Тюмени, 18.02.2003 г.
удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан) П одпись руки которого ______ удостоверяем Р уководитель предприятия (подпись, ф.и.о.) Главный бухгалтер (подпись, ф.и.о.)

М.П. « » 201__ г. Отметка государственного инженера-инспектора о приеме заявления_____________________
________________________________________________________________________________
(отметка о приеме, дата, подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
О тметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении
_______________________________________________________
(подпись, ф.и.о. инженера-инспектора) Выданы:
1   . Государственный регистрационный знак: тип код серия №
2 . Свидетельство о регистрации: серия №
3 .Паспорт самоходной машины: серия №
4.Иные документы

«  » 201__ г. Подпись заявителя
АКТ
осмотра машины и сверки номеров агрегатов «______» _______________201__г. Мною, государственным инженером – инспектором гостехнадзора ___________________
_____________________________________________________________________________
(наименование инспекции ГТН, Ф.И.О. инспектора)
проведен осмотр машины владельца ______________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, телефон, адрес)
______________________________________________________________________________ Марка __________________________________ Зав. № ________________________________
Год выпуска ________________ Марка и № двигателя ________________________________
Гос. номер. знак _________________ Коробка передач № _____________________________
Ведущий мост (мосты) № зад. ______________________№ пер. ________________________
Цвет _________________________ Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________________
(наименование инспекции) Результат проверки соответствия машины данным, указанным в представленных документах: Машина соответствует/ не соответствует данным, указанным в представленных документах
(ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________
указать фактические данные при несовпадении (подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
М.П. |