Иванова Марья Ивановна Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ серия 11 11

Скачать 48.79 Kb.

Название	Иванова Марья Ивановна Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ серия 11 11
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

В Управление социальной

защиты населения

г. Ялуторовск

(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной материальной помощи

на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. Иванова Марья Ивановна

Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ серия 11 11 номер 777777

Выдан Отделом внутренних дел г. Ялуторовска и Ялуторовского района Тюменской области
Адрес (согласно регистрации) г. Ялуторовск, ул. Зеленая, д.22, кв.22
Адрес фактического проживания г. Ялуторовск, ул. Зеленая, д.22, кв.22

Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным питанием (нужное подчеркнуть):

для себя

для ребенка Иванова Ивана Ивановича, 21.01.2001

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании заключения врачебной комиссии _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства
Иванов Иван Иванович	11.11.1111	сын

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка(сведения указываются в случае если свидетельство о рождении ребенка заявителем не предоставляются)

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с _______________ по__________________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.

** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.
Прошу выплатить материальную помощь через ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _______________________________

____________________________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)
______________________ _________________

(дата) (подпись)

Заявление гражданина _______________________________________________________

с приложением документов __________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________

(Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка
Заявление гражданина _______________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
_____________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон 2-05-61

Похожие:

	Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Документ, удостоверяющий личность паспорт Гражданина России, 9201 168316 наименование, номер и серия документа		Перечень необходимых документов для оформления заграничного паспорта... Основной документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации)
	Перечень необходимых документов для оформления заграничного паспорта... Основной документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации)		Заявление о выдаче паспорта нового поколения на ребенка до 18-летнего возраста Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: паспорт
	Заявление о выдаче паспорта нового поколения на ребенка до 18-летнего возраста Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: паспорт		Заявление о выдаче паспорта Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
	Заявление о выдаче паспорта Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации		Заявление о выдаче паспорта Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
	Заявление о выдаче паспорта Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации		Комплект документов Заявителя/ей Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина рф, удостоверение личности военнослужащего)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru