ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество:
|
Иванов Иван Иванович
|
место для
|
ФИО не менял
|
фотографии
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где
2. Число, месяц, год рождения
|
21.06.1965 г.
|
3. Пол
|
Мужской
|
4. Место рождения
|
г. Балашиха Московской обл.
|
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
|
141400, Московская область, г. Дубна, ул. Кржижановского,
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
д. 6, корп. 2, кв. 152, т. (49652)7-1566, прописан с 15.11.1998г.
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство
|
Российской Федерации
|
Если одновременно имеется гражданство
|
другого государства, указывается какого именно
|
Не имею
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
|
серия
|
46 00
|
номер
|
246529
|
Выдан
|
«
|
17
|
»
|
августа
|
20
|
00
|
года
|
ОВД г. Дубна Московской обл., код подр. 503-006
|
указать, кем выдан
8. Цель получения паспорта
|
Для временных выездов за границу
|
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
|
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
|
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
не был
|
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
Не призван
|
|
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
|
осужден не был, привлеченным в качестве обвиняемого не был
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
не уклоняюсь
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.
|
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
|
Местонахождение (адрес)
|
Поступ-
ления
|
Уволь-нения
|
Министерства(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
|
Предприятия, учреждения,
Организации, войсковой части
|
03.1998
|
03.1999
|
Студент, Московский Государственный авиационный институт
|
Москва, Волоколамское ш., д. 4
|
03.1999
|
04.2000
|
Трейдер, ОАО «Разгуляй»
|
Москва, Гагаринский пер., д. 33, к. 1
|
04.2000
|
05.2006
|
Временно не работал
|
Московская область, г. Дубна, ул. Кржижановского, д. 6, корп. 2, кв. 152
|
05.2006
|
н/в
|
Менеджер, ООО «Фортуна»
|
г. Москва, ул. Летчика Бабушкина, д. 12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
«20»
|
марта
|
20
|
08
|
Года
|
Генеральный директор Сидоров И.А. 206-1500
|
подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии
|
51
|
Номер
|
0516753
|
, выданный
|
« 15 »
|
января
|
20
|
01
|
года
|
МИД РОССИИ
|
кем выдан
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
|
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
|
«20»
|
марта
|
20
|
08
|
года
|
|
(подпись заявителя)
|
Дата приема документов
|
« »
|
|
20
|
|
Года
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
Номер
|
|
« »
|
|
20
|
|
года (дата его выдачи)
|
Паспорт получил
|
|
(подпись заявителя)
| |
