ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, Имя, Отчество
|
ТАРАСОВ ЛЕОНИД ДАНИЛОВИЧ |
Место для
фотокар-
точки
|
|
Не имел
|
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их
|
2. Год, число, месяц рождения
|
18 июля 1946 года
|
3. Пол
|
мужской
|
4. Место рождения
|
Брянская область, Погарский район, пос. Березовщина
|
республика, край, область, населенный пункт
|
5. Место жительства (регистрация)
|
143956, РФ, Московская обл.,
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
|
г. Реутов, ул. Октября дом. 8 кв. 161
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
6. Гражданство
|
Российской Федерации
|
Если одновременно имеете гражданство
|
другого государства укажите это
|
Не имею
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
|
|
серия
|
46 02
|
номер
|
382423
|
выдан
|
"29" января 2002 года
|
Реутовским ГОВД Московской обл., код подразделения 502-002
|
указать кем выдан
|
8. Цель получения паспорта:
|
Для временных выездов из Российской Федерации
|
для пребывания за границей
|
|
для проживания за границей (в какой стране)
|
9. Получение паспорта:
|
первичное
|
взамен использованного
|
испорченного
|
утраченного
|
(нужное подчеркнуть)
|
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
|
секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне
|
Не было
|
|
(если да, то по какой организации и в каком году)
|
Имеете ли Вы, договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
Не имею
|
(если да, то с какой организации и в каком году оформлены)
|
11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
Нет
|
12. Не возбуждено ли в отношении Вас уголовное дело?
|
Не возбуждено
|
13. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом?
|
Не имею
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.
|
Прошу выдать паспорта моим детям
|
(ненужное зачеркнуть)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
|
Местонахождение (адрес)
|
Поступ-
ления
|
Ухода
|
Министерства (ведомства), без сокращений, в том
Числе номер войсковой части, вида и рода войск
|
Предприятия,
Учреждения
|
04.97
|
09.99
|
Заместитель директора, Генеральный директор ООО «Дрэкон»
|
109518, Москва, Волжский бульвар, Д 8, корп 1, пом прав
|
09.99
|
11.99
|
Начальник транспортно-экспедиционного отдела ОАО МТТЭС «Мострансэкспедиция»
|
Г.Москва, ул. Нижняя Масловка, 3
|
11.99
|
12.01
|
Зав. складом продовольственного отдела Балашихинской продовольственной базы
|
МО, г. Балашиха, ш. Энтузиасов, 37
|
12.01
|
09.06
|
Учитель физического воспитания Средней общеобразовательной школы №4 г. Реутов, Московской области
|
МО, г. Реутов, ул. Комсомольская дом. 15
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
" " апреля 2008 года
|
|
Директор Щапова Н.А. т. 528-0576
|
(дата заверения) (подпись, фамилия должностного лица
предприятия, учреждения, организации, телефон)
|
М.П.
|
|
16. Имею паспорт (заграничный) серии
|
43
|
Номер
|
0834449
|
Выданный
|
19.06.1993
|
|
ГУВД 354
|
|
(кем выдан)
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
"___" апреля 2008 года
|
|
Тарасов Л.Д.
|
(подпись заявителя)
|
Дата приема документов «____»_______________2008 года
Регистрационный номер ______________________________
Подпись сотрудника (работника) Паспортно-визовой службы (ДКС МИД России) _______________________________
______________________________________________________________________________________________________
Серия и номер паспорта ____________№____________________
«____»_______________2008 года (дата выдачи) |
