Образец заполнения бланка заявления о приеме
в гражданство Российской Федерации ребенка
Приложение N 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ от 27.07.2007 № 993)
__УФМС России по ХМАО - Югре______________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы,
дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер __________________________________
(заполняется должностным лицом)
Место
для
М.П.2 фотографии1
Заявление3
П рошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Совместное проживание с сыном на территории Российской Федерации
Сведения о ребенке
1.Фамилия, имя, отчество Сергеев Иван Дмитриевич .
2.Число, месяц, год и место рождения 13.08.2000 г., город Киев Украины_______________
3.Пол мужской .
(мужской, женский)
4.Гражданство не определено__________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено)
5.Место жительства Российская Федерация, Тюменская область, г. Сургут,_____
(страна, адрес)
ул. Мира, д. № 4, кв. 7 .
6.Свидетельство о рождении I-ПН № 12345, выданное 23.08.2003 г. отделом ЗАГС Советского района г. Киева_________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
7.Паспорт (при его наличии) не имеет .
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства
не имеет .
(номер документа, дата и место выдачи)4
____________________________________________
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
2 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество Сергеев Дмитрий Андреевич .
10. Число, месяц, год и место рождения 13.08.1975 г., г. Киев Украина .
11. Гражданство Российской Федерации .
12. Место работы, должность Закрытое акционерное общество «Геофизическая компания», помощник бурильщика .
13. Семейное положение1 женат, свидетельство о браке I-ПН № 98765 ЗАГС г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области от 12.11.2001 года
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 2
14. Фамилия, имя, отчество Сергеева Ирина Владимировна .
15. Число, месяц, год и место рождения 07.03.1878 г., г. Киев Украина .
16. Гражданство Украины .
17.Место жительства Российская Федерация, Тюменская область, г. Сургут, .
(страна, адрес)
ул. Мира, д. № 4, кв. 7 .
18.Адрес места жительства заявителя, телефон Российская Федерация, Тюменская .
(должностные лица государственных учреждений указывают
область, г. Сургут, ул. Мира, д. № 4, кв. 7 Телефон домашний - 12-34-56 .
служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя паспорт: 6702 № 98765, выдан________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до
УВД г. Сургута Тюменской области от 02.07.2001 года
какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы
1. Копии паспортов родителей _____.
2. Нотариально заверенная копия свидетельства о рождении_ребенка________________
3. Копия финансового лицевого счета___________________________________________
4. Квитанция об уплате госпошлины .
5. Три фотографии___________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведении, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
17.01.2013 г. _________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
______________________
(подпись другого усыновителя, дата) 3
_______________________________________________
1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
2 См. примечание 2.
3 Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально |
