ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1>
УФМС России по ХМАО-Югре
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │
│ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник ____________________________________│ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│____________ ___________ _____________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение с семьей, приобретение гражданства РФ
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
(фамилия, имя, отчество
Иванова Ирина Ивановна
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Ivanova Irina (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
Петрова, вступление в брак, 2001 год
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения
01.01.1980г.р. Р. Украина, Луганская область, г. Луганск
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Р. Украина, по рождению
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ЕК 11111, 10.04.2000г.
(номер и серия документа,
Луганским ГО УМВД в Луганской области
кем и когда выдан)
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона Россия, ХМАО-Югра
г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) не родилась
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации Петрова Светлана Геннадьевна, 01.01.1950г.р., пенсионное удостоверение
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) не являюсь
(если да, то указывается номер
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки в 2000 году
педагогический техникум г. Луганска, диплом № 11111 от (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную 01.06.2000г. г. Луганск
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
14. Семейное положение замужем, XX-II № 222222 от 01.04.2000г.
(женат (замужем), холост (незамужняя),
городской ЗАГС г. Луганска
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
муж
|
Иванов Иван Иванович
|
1979г.р., Р. Украина, Хмельницкая обл. г. Хмельницкий
|
Р. Украина
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
не работает
|
мать
|
Петрова Светлана Геннадьевна
|
1950г.р., Р. Украина, Луганская обл., г. Луганск
|
Россия
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
пенсионерка
|
отец
|
Петров Иван Васильевич
|
1949г.р., Россия, Тюменская обл., г. Тюмень
|
Россия
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
пенсионер
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
01.2009
|
01.2011
|
временно не работала
|
Украина, Луганская область, г. Луганск, ул. Ленина, д. 40, кв. 5
|
01.2011
|
по н/вр
|
продавец-кассир, магазин ООО «Елена»
|
Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Крупская, д. 18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
86111111111, 11.01.2011 года УФНС г. Ханты-Мансийска
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
продавец-кассир
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации доход по основному месту работы
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Россия, ХМАО-Югра , г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод документа, удостоверяющего личность, медицинская комиссия, фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины, копия свидетельства о рождении, копия свидетельства о браке, копия паспорта матери, копия пенсионного удостоверения
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│УФМС России по ХМАО-Югре │
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│
│Российской Федерации". │
│ _______________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. |
