СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (ОТДЕЛЕНИЕ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ОТДЕЛЕНИЕ НОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ)
Условия оказания гражданам социальных услуг
в полустационарной форме социального обслуживания
Полустационарная форма социального обслуживания предназначена для граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов, лиц без определенного места жительства и занятий, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, сохранивших способность к самообслуживанию и активному передвижению.
Социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания включает в себя деятельность по предоставлению социальных услуг получателям социальных услуг, которая направлена на улучшение условий их жизнедеятельности.
Социальные услуги могут оказываться бесплатно и за плату.
Перечень документов, необходимых для оказания
социальных услуг в отделении дневного пребывания:
заявление получателя социальных услуг (представителя), составленное по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 года № 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (образец формы заявления прилагается);
документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя);
документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);
направление (путевка) территориального органа уполномоченного органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном образовании Краснодарского края по месту регистрации получателя социальных услуг;
заключение медицинской организации о состоянии здоровья получателя социальных услуг, а также об отсутствии у него медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме социального обслуживания (прилагается);
справка с места жительства о составе семьи;
справки о размере пенсии и других доходах получателя социальных услуг, членов его семьи, проживающих совместно и ведущих совместное хозяйство, за 12 предыдущих месяцев;
документ о праве на льготы в соответствии с действующим законодательством (при наличии);
акт определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего, в социальных услугах;
индивидуальная программа предоставления социальных услуг (прилагается).
Перечень документов, необходимых для оказания
социальных услуг в отделении ночного пребывания:
заявление о предоставлении социальных услуг, составленное по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 года № 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (образец формы заявления прилагается);
акта определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего, в социальных услугах (при наличии).
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
форма
________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: <2> ______________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/
не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ
НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ
ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения _______________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,
самообслуживанию _________________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
Основной диагноз _________________________________________________
Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих
заболеваний:
Терапевта ________________________________________________________
Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования)
Дерматолога-венеролога ___________________________________________
Психиатра ________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
(определить нуждаемость в социальном обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме социального обслуживания).
Главный врач поликлиники _____________________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
Дата выдачи, печать
Форма
____________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________________ №______________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________
2. Пол
|
|
3. Дата рождения
|
|
4. Адрес места жительства:
|
почтовый индекс
|
|
город (район)
|
|
село
|
|
улица
|
|
дом №
|
|
корпус
|
|
квартира
|
|
телефон
|
|
5. Адрес места работы:
почтовый индекс_______________
|
|
город (район)
|
|
улица
|
|
дом
|
|
телефон
|
|
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .
9. Форма социального обслуживания ___________________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
№
п/п
|
Наименование социально-бытовой услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Социально-медицинские
№
п/п
|
Наименование социально-медицинской услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Социально-психологические
№
п/п
|
Наименование социально-психологической услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Социально-педагогические
№
п/п
|
Наименование социально-педагогической услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Социально-трудовые
№
п/п
|
Наименование социально-трудовой услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Социально-правовые
№
п/п
|
Наименование социально-правовой услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
№
п/п
|
Наименование услуги
|
Объем предоставления услуги
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг:____________________________
(указываются необходимые условия,
____________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
____________________________________________________________________.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг
|
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг
|
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг
|
Причины отказа
|
Дата отказа
|
Подпись получателя социальных услуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения
|
Получатель1
|
Отметка о выполнении2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________ ____________________
(подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)
его законного представителя3)
Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации
_________________________________________ __________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
|
