Форма № 15
Заявление принято
"__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГС Городищенского района
Волгоградской области_________
от Иванова Андрея Сергеевича_____
фамилия, имя, отчество лица
желающего переменить имя
89023336665___________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на Белов___________________________________________
собственно имя на ____--__________________________________________
отчество на _____--_______________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1
|
Фамилия, собственно имя, отчество
|
Иванов
Андрей
Сергеевич
|
2
|
Дата рождения
|
"10" июня 1980 г.
|
3
|
Место рождения
|
р.п.Городище Городищенский р-н Волгоградская обл.
|
4
|
Реквизиты записи акта о рождении
|
запись акта о рождении
N 85 от "20"июня 1980 г.
Городищенский отдел ЗАГС Волгоградской области_____________________________________
наименование органа ЗАГС
|
5
|
Гражданство
|
гражданин России
|
6
|
Национальность
(графа заполняется по желанию заявителей)
|
русский
|
7
|
Семейное положение(состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а)
|
состою в браке______________________________
запись акта о заключении брака
N 15 от 06 Июня 2008 г. Отдел ЗАГС Центрального района г.Волгограда____________
наименование органа ЗАГС
|
8
|
Сведения о детях, не
достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
1.___Иванова Ольга Андреевна__
фамилия, имя, отчество
"02 " февраля 2009 г.
дата рождения
запись акта о рождении N____45___ от "15_"февраля 2009_ г.
отдел ЗАГС адм.Городищенского муниципального р-на Волгоградской области__________________
наименование органа ЗАГС
2. ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
3. ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
|
9
|
Причина перемены фамилии, собственно имени,
отчества
|
|
10
|
Место жительства
|
Россия
|
11
|
Документ, удостоверяющий личность
|
паспорт гражданина РФ
наименование документа
серия 18 04 № 156348
ОУФМС России по Волгоградской области в____ Городищенском__районе______________________
"14" мая 2008 г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
«15» июня 2010 г.
___________________________
подпись лица, желающего переменить имя |
