К административному регламенту
Скачать 25.63 Kb.
|
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ Министру здравоохранения и социального развития Самарской области __________________________________ от *_________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность**__________________________________ проживающего(ей) по адресу***: ____________________________________________ заявление Прошу назначить ежегодную компенсацию транспортных расходов детям-инвалидам в возрасте от 1 года до 5 лет и инвалидам с детства Ф.И.О._______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________. Денежные средства прошу перечислять****: К заявлению прилагаю: 1. _____________________________________________________ 2. 3. «___» _________ 20 г. __________/__________________/ подпись ФИО Расписка-уведомление Заявление и документы приняты ____________________________20____г. и зарегистрированы №________________в журнале регистрации__________________ Должностное лицо_____________________ * фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право на получение компенсации (мать, отец, лицо, их заменяющее). В случае подачи лицом, имеющим право на получение компенсации, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно к сведениям, указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи. Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления; ** сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность; *** сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность); сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры); **** способ получения компенсации: почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение компенсации, открытый в кредитной организации; сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение компенсации (наименование организации, в которую должна быть перечислена компенсация. |
Похожие:
 | Моу и выдаче уведомления о направлении ребёнка в моу по форме согласно приложению n 2 к настоящему Административному регламенту (образец... | | |
 | | ||
| | ||
| | ||
| |