Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Рекомендованный образец
Регистрационный номер _______________ от _______________
заполняется Россельхознадзором
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Регистрационный № ______ лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию от "__" _________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и отчества (в случае наличия )
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
N п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Дата выдачи ________
|
Дата выдачи ________
|
Бланк: серия __
|
Бланк: серия __
|
№ ____
|
№ ____
|
Адрес ______________
|
Адрес ______________
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Дата выдачи ________
|
Дата выдачи ________
|
Бланк: серия __
|
Бланк: серия __
|
№ ____
|
№ ____
|
Адрес ______________
|
Адрес ______________
|
9.
|
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
Выдан _______________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
|
Дата выдачи _____________________________
|
Бланк: серия _____________________________
N ______________________________________
|
Адрес __________________________________
|
10.
|
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
11.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
II. В связи с (нужное указать):
изменением перечня выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, ранее не указанных в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, указанным в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
изменением мест осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
1.
|
Место осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, Республика, АО и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
2.
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ
|
Перечень заявляемых работ, согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
3.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
4.
|
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 03.02.2017 №133:
|
4.1.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
______________________
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
4.2.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) с указанием его предмета ________________
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
4.3.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) с указанием его предмета ________________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.4.
|
При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.5.
|
Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.6.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.7.
|
Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.8.
|
Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания
|
Вид документа
________________________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.9.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
4.10.
|
Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности.
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
5.
|
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты
|
К заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению N 2.
___________________________________________________________________________
(юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (уполномоченного представителя )
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Рекомендуемая Форма
Перечень
заявляемых видов работ
N п/п
|
Место (адрес) осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания
|
Перечень заявляемых видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Рекомендуемая Форма
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и отчества (в случае, наличия) индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением перечня выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, ранее не указанных в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением выполняемых работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
прекращением работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, указанным в лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
изменением мест осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
N п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
4.
|
Доверенность
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов (различного вида свидетельства, договора аренды и т.д.), не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям
|
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности (при использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением)
|
|
9.
|
Копии документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию
|
|
10.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов
|
|
11.
|
Копии документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
|
|
12.
|
Копии планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания
|
|
13.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям
|
|
Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо Россельхознадзора
представитель лицензиата: (территориального органа
__________________________________ Россельхознадзора)
(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________
__________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата ____________________________
Входящий № ______________________
Количество листов _______________
М.П.
М.П. |
