Форма заявления на регистрацию декларации о соответствии продукции требованиям ТР ТС
-
|
Руководителю органа по сертификации (ОС «Астраханьстройсертификация») Ф.И.О.
416474 Россия, Астраханская область, Приволжский район, Кулаковский промузел, улица Рождественского, 27 «б»
| ЗАЯВЛЕНИЕ
№ _________ от ________________
на проведение регистрации декларации о соответствии
техническим регламентам Таможенного союза
Декларант__________________________________________________________________________________________
тип декларанта, полное наименование заявителя ( юридическое лицо/индивидуальный предприниматель, изготовитель, поставщик, продавец, уполномоченный представитель для иностранных изготовителей)
____________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП_____________________________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации изготовителя, поставщика или индивидуального предпринимателя
Юридический адрес______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес______________________________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес (включая наименование государства) телефон, факс, адрес электронной почты
Телефон:__________________ факс:___________________ электронная почта:________________ В лице_____________________________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации-изготовителя, поставщика, продавца, уполномоченного представителя
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
полное наименование продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, марка, модель, артикул продукции), отечественная/импортная
Изготовитель ___________________________________________________________________________________________________
полное наименование изготовителя с указанием адреса, ( включая наименование государства), телефона, факса, ФИО изготовителя, в т.ч. адреса филиалов;
___________________________________________________________________________________________________
Выпускаемой по_________________________________________________________________________________________________
обозначение технического (их) регламента (ов), нормативных правовых актов и (или) взаимосвязанных стандартов, в соответствии с которыми изготовлена продукция
Код ТН ВЭД ТС_____________________________________________________________________________________
Наименование типа объекта декларирования______________________________________________________________________ ______________
(серийный выпуск, партия или единичное изделие), для партии указывается размер партии, для единичного изделия - заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации
на соответствие требованиям __________________________________________________________________
обозначение НПА, соответствие требованиям которых подтверждено декларацией о соответствии ( с указанием разделов (пунктов, подпунктов) НПА) и предусмотренных техническим (ими) регламентом (ами)
схема декларирования________________________________________________________________________________
Обозначение (наименование) документов, на основании которых принимается декларация о соответствии:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Условия и сроки хранения продукции, срок годности и др. (при необходимости) ______________________
________________________________________________________________________________________________
Срок действия декларации о соответствии: ____________________________________________
Руководитель организации ____________________________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
Главный бухгалтер ___________________________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
М.П. |
