Форма заявления на регистрацию декларации на соответствие требованиям технических регламентов Евразийского экономического союза
Орган по сертификации продукции федеральное государственное бюджетное учреждение "Нижегородский референтный центр Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору"
наименование органа по сертификации
603107, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, проспект Гагарина, 97. Телефон (831)466-53-03, факс (831)466-53-03, адрес электронной почты info@refcenter-pfo.ru.
адрес, телефон, факс
Аттестат аккредитации № РОСС RU.0001.11ПС04 от 03.06.2016 выдан Федеральной службой по аккредитации, дата внесения сведений в реестр аккредитованных лиц 28.05.2015.
регистрационный номер аттестата аккредитации, когда и кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
№ от
НА РЕГИСТРАЦИЮ ДЕКЛАРАЦИИ О СООТВЕТСТВИЙ ПРОДУКЦИИ
Заявитель __________________________________________________________________________________________
полное наименование заявителя,
сведения о государственной регистрации изготовителя, поставщика или индивидуального предпринимателя
______________________________________________________________________________________________
Место нахождения и фактический адрес (включая наименование государства), телефон, адрес электронной почты
в лице
_____________________________________________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации - изготовителя, поставщика
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
полное наименование продукции, сведения о продукции, обеспечивающие её идентификацию (тип, марка, модель, артикул продукции)
Код ТН ВЭД ЕАЭС
наименование типа объекта подтверждения соответствия (серийный выпуск, партия или единичное изделие), для партии указывается размер партии, для единичного изделия - заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации
выпускаемой изготовителем:
_____________________________________________________________________________________________________
полное наименование изготовителя
______________________________________________________________________________________________
адрес изготовителя (включая наименование государства)
в соответствии с __________________________________________________________________________________
обозначение НПА, технических правовых актов, нормативных документов, в соответствии с которыми изготовлена продукция
требованиям технического регламента (технических регламентов)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
обозначение и наименование технических регламентов Таможенного союза, обозначение и наименование стандартов, в результате применения которых на добровольной основе обеспечивается соблюдение требований ТР ТС (в случае если заявитель применяет указанные стандарты)
по схеме ______
Заявитель гарантирует оплату работ по регистрации декларации о соответствии. Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в другие органы по сертификации не подавалось.
Приложения:_________________________________________________________________
перечень документов, представленных заявителем
______________________________________________________________________________________________дополнительная информация
Руководитель директор _________________________________ _______________ ____ _______________________
(наименование юридического лица) подпись инициалы, фамилия
или индивидуальный предприниматель
М.П.
|
