Заполняется обязательно, сведения находятся на предпоследней странице действующего паспорта

Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь _____________________ "____"____________20___ г. Место выдачи (населенный пункт) Я, Фамилия Имя Отчество Дата рождения «______» _______________ ________г. Место рождения Паспорт: серия ___________ № _________________дата выдачи: Кем выдан: (наименование органа выдавшего паспорт) СНИЛС___________________ Зарегистрирован(-а) по адресу Проживающий(-ая) по адресу Предыдущий паспорт (заполняется обязательно, сведения находятся на предпоследней странице действующего паспорта) серия _______________ № _______________________ дата выдачи:________________________ Если менялись Фамилия, Имя, Отчество или Дата рождения, заполните предыдущие данные: Фамилия :______________________ Имя:_______________________________ Отчество: ____________________________ Дата рождения: _____________________ ДОВЕРЯЮ (Ф.И.О. доверенного лица) Паспорт: серия ________ №___________ выдан (кем и когда) быть моим представителем для регистрации в качестве застрахованного лица, при выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования, переоформлении полиса обязательного медицинского страхования в СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО). Для выполнения указанных полномочий доверенному лицу предоставляется право подавать и подписывать заявление о выборе страховой медицинской организации, заявление о замене страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса, заявление о переоформлении полиса, для чего предоставляется право: получать полис обязательного медицинского страхования, временное свидетельство, переоформленный полис, дубликат полиса, а также совершать все действия, связанные с выполнением настоящего поручения. В рамках настоящего поручения даю согласие страховой медицинской организации СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) и ТФОМС Свердловской области, расположенному по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, 54, на обработку моих биометрических персональных данных (включая передачу их третьим лицам) методами, обеспечивающими безопасность данных, если это не противоречит действующему законодательству. Настоящая доверенность выдана сроком на один год. Образец подписи Подпись гражданина (подпись) / (фамилия, имя, отчество полностью) Контактный телефон: 8 (____)_________

Похожие:

	Комплект документов на туристическую визу Наличие подписи владельца в загранпаспорте обязательно. При наличии 2-х действующих загранпаспортов, необходимо предоставить оба...		Список документов для работающих граждан При наличии второго действующего заграничного паспорта, обязательно необходимо предоставить его оригинал
	Внимание Номер бланка паспорта (это 9-тизначный номер, указанный на последней странице паспорта нового образца биометрического)		Внимание Номер бланка паспорта (это 9-тизначный номер, указанный на последней странице паспорта нового образца биометрического)
	Анкета Подписанные лично туристом на 3 странице в 37 пункте и на... Перечень документов, необходимых для оформления визы в Германию с вылетом из Екатеринбурга		Анкета Требования: · Установленного посольством образца, принимается... Паспорт должен быть правильно оформлен и обязательно подписан владельцем, паспорта детей подписываются родителями
	Анкета (см п. 2) Детальные требования к каждому из запрашиваемых документов находятся на 2-й странице. Перед предоставлением комплекта необходимо...		Анкета-опросник (см п. 1) Детальные требования к каждому из запрашиваемых документов находятся на 2-й странице. Перед предоставлением комплекта необходимо...
	Анкета-опросник (см п. 1) Детальные требования к каждому из запрашиваемых документов находятся на 2-й странице. Перед предоставлением комплекта необходимо...		Анкета-опросник Подробные требования к каждому из запрашиваемых документов находятся на 2-й и 3-й странице. Перед предоставлением комплекта необходимо...