 Опросный лист для получения визы в США
ВНИМАНИЕ: все пункты анкеты обязательны для заполнения!
Не полностью заполненные анкеты не принимаются.
Просьба указывать все даты полностью, т.е. Число/Месяц/Год
|
1. ФИО
|
Другие (девичья) фамилия / имя / отчество
|
2. Семейное положение
(нужное подчеркнуть)
|
Холост/не замужем
|
Гражданский брак
|
Женат/замужем*
|
Вдовец/вдова**
|
Разведен (а)***
|
*2.1.
Ваш супруг (а)
|
ФИО супруга (и)
|
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
|
Дата и место рождения
|
**2.2. Вдовец/вдова
|
ФИО супруга (и)
|
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
|
Дата и место рождения
|
Дата смерти
|
***2.3
Разведен (а)
|
Сколько у Вас было супруг (ов)
|
ФИО бывшего супруга (и)
|
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
|
Дата и место рождения бывшего супруга (и)
|
Дата заключения брака
|
Дата и место расторжения брака
|
3. Дата рождения
|
4. Место рождения (город, страна, область/край)
|
5. Другое гражданство в т.ч. вид на жительство (есть сейчас / было раньше)
|
6. Адрес проживания
(с индексом)
|
Фактический
|
По прописке
|
7. Телефоны
(с кодом)
|
Домашний
|
Рабочий / Факс
|
Мобильный
|
8. Электронная почта
|
9. Тип Вашего загранпаспорта общегражданский дипломатический
(нужное подчеркнуть)
паспорт моряка служебный
|
Номер загранпаспорта
|
Город выдачи загранпаспорта
|
Дата выдачи и срок действия загранпаспорта
|
Номер бланка паспорта (это 9-тизначный номер, указанный на последней странице паспорта нового образца - биометрического)
|
Был ли Ваш заграничный паспорт когда-либо утерян или украден да нет
Если Вы ответили «Да» - укажите год и номер утерянного паспорта
|
10. Номер внутреннего (российского) паспорта
|
11. Цель поездки в США
(нужное подчеркнуть) туризм деловая гостевая
|
12. Предполагаемая дата посещения США и срок пребывания
|
13. Города / Тур
|
14. Кто оплачивает поездку самостоятельно родственник* компания*
|
*Информация о лице, оплачивающем поездку (ФИО/Название организации, адрес, контактный тел., e-mail)
|
15. Были ли Вы ранее в США?
(если да, укажите даты пяти последних поездок и их продолжительность)
|
Дата поездки (число/месяц/год)
|
Кол-во дней
|
|
|
16. Была ли Вам когда-либо выдана виза США?
(если да, укажите дату выдачи последней визы, номер визы, тип визы)
Номер визы – 8 знаков в нижнем правом углу, красным шрифтом.
|
Дата выдачи (число/месяц/год)
|
Номер визы
|
|
|
17. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же
типом визы в США, что и ранее?
|
Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков 10 пальцев в Посольстве США?
|
Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?
|
Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована?
|
18. Было ли Вам когда-либо отказано в визе США?
Если Вы ответили «Да» - укажите год и тип визы, который Вы запрашивали
|
Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США?
|
Подавал ли кто-либо иммиграционную петицию на ваше имя в службу иммиграции и гражданства США?
|
Есть ли у вас номер социального страхования США?
Укажите номер, если есть
|
Во время пребывания в США: нарушали ли Вы законодательство, в т.ч. иммиграционное; были ли арестованы?
|
19. Ваши родители (фамилия, имя, отчество; число, месяц и год их рождения (в т.ч. умерших))
|
Отец
ФИО
Дата рождения
|
Мать
ФИО
Дата рождения
|
Находится ли Ваш отец в США?
|
Находится ли Ваша мать в США?
|
Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США? (если да, укажите: фамилию, имя, степень родства, статус в США).
|
|
20. Работа / учеба
|
Название (полностью):
|
Адрес (с индексом):
|
Телефон (с кодом города):
|
Должность:
|
Доход (руб. / мес.):
|
Укажите два предыдущих места работы (кроме нынешнего), даже если в настоящий момент Вы являетесь пенсионером, домохозяйкой или неработающим.
|
Название организации
|
Адрес (полностью: с индексом) и тел.
|
Должность
|
ФИО руководителя
|
Период работы
(начало/конец) ДД/ММ/ГГГГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечислите все профессиональные, общественные и благотворительные организации, членом которых вы являетесь (или являлись), или которым вы помогаете (помогали), или с которыми вы сотрудничаете (сотрудничали)
|
|
Имеете ли вы какую-нибудь специальную квалификацию, подготовку или опыт работы с огнестрельным оружием, взрывчатыми веществами, в ядерной, биологической или термической сферах? (если ДА, дайте пояснения)
|
|
21. Служили ли вы в армии?
|
да нет
|
Страна
|
Вид вооруженных сил
|
Ваше воинское звание
|
Военная специальность
|
Период службы
(начало/конец) ДД/ММ/ГГГГ
|
|
|
|
|
|
Были ли Вы участником военных конфликтов? (в качестве военнослужащего или жертвы)
(если Вы ответили ДА, дайте пояснения)
|
22. Перечислите учебные заведения, кроме школы, которые Вы закончили или в которых Вы учились:
|
Название (полностью)
|
Адрес (полностью: с индексом)
|
Специальность
|
Период учёбы
(начало/конец) ДД/ММ/ГГГГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Укажите лиц, выезжающих вместе с Вами в США (фамилия, имя, степень родства)
|
24. Перечислите языки, которыми Вы владеете:
|
25. Желаемая дата собеседования:
|
26. Перечислите страны, которые вы посетили за последние 5 лет:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
