И. П. Сидоренко (подпись, фамилия, инициалы, работодателя (его представителя)) «19»
Скачать 72.23 Kb.
|
АКТ № _3_о несчастном случае на производстве
несчастного случая ________________15 мая 2015 года, 15часов 30 минут, 7 часов от начала работы____________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
которого является (являлся) пострадавший Общество с ограниченной ответственностью ОО «Томас» (полное наименование организации, место нахождения, Юридический адрес: 103009, г. Москва, ул. Вознесенская, дом 5. Частная. ОКОНХ 71200,юридический адрес, отрасль, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)); _________________________________ОКВЭД 64.20.11_ИНН 7777777777______________________________________ (фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения отдел правового обеспечения  3. Организация, направившая работника _____нет__________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность (заполняется, ______________________________________________________________________________________________________ если пострадавший, будучи работником другой организации, травмировался при выполнении работ на предприятии указанном в п. 2 наст-го акта)) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая Дракина Д.Д. - заместитель генерального фамилия, инициалы, должности и место работы директора ООО "Томас", Ломовой А.А. - инженер по охране труда ООО "Томас", Квасникова Н.Н. - юрисконсульт ООО "Томас", Грибок Г.Г. -инспектор отдела кадров ООО "Томас", Скотников С.С. -представитель профессионального комитета ООО "Томас". 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________Иванов Иван Иванович__________________________ пол (мужской, женский) ___________мужской________________ дата рождения «_01_» ____января____ 19_61_ г. профессиональный статус __специалист__ профессия (должность) ___________главный юрисконсульт___________ Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________25 лет 3 месяца_____________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________ 20 лет 7 месяцев 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: Вводный инструктаж « 10 » июня 1988 г. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый целевой, (нужное подчеркнуть)) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай «_06_» июня 2001 г. Стажировка: с «___» ________ ____г. по «___» _______ _____ г.___не проводилась___ если не проводилась - указать Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «_01_» сентября_ 2004_ г. по «_06_» __сентября__2004 _г. ____________. Проверка знаний по охране труда если не проводилась - указать по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай «_06_»_сентября_ 2004_ г. 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестничная клетка между первым краткое описание места происшествия с и вторым этажами офисного здания ООО "Томас". По периметрам лестничной клетки установлены указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой защитные ограждения, лестницы оборудованы перилами. Высота ступеней лестницы 13 см. Посторонних на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая предметов, затрудняющих движение на лестничной клетке, не обнаружено. Лестница технически исправна, ступени без деформации, края ступеней ровные. Освещенность достаточная от оконных проемов 1х1,5м. И 2 ламп накаливания. Температура воздуха 21 градус. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю отсутствует наименование, тип, марка, год выпуска, организация- изготовитель 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда не проводилась * 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется. 8. Обстоятельства несчастного случая Иванов И.И. работает по трудовому договору в ООО "Томас" в (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий должности главного юрисконсульта. В обязанности главного юрисконсульта ООО "Томас", согласно и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем и другие сведения, установленные в ходе расследования) должностной инструкции входит проведение семинаров с сотрудниками ООО "Томас" по правовым аспектам деятельности организации. 15 сентября 2006 г. согласно графику семинарских занятий с 14 час. 00 мин. до 16 час. 25 мин. Иванов И.И. проводил семинар с сотрудниками ООО "Томас". Семинар проводился в конференц-зале на втором этаже офисного здания ООО"Томас", расположенного по адресу г. Москва, ул. Вознесенская, дом 5. После окончания семинара в 16 час. 30 мин. Иванов И.И. спускался по лестнице в свой кабинет, который располагается на первом этаже указанного здания. Во время спуска Иванов И.И. оступился, в результате чего потерял равновесие и стал падать вниз по лестнице. Шедшие впереди Иванова И.И. Сотрудницы Степашкина А.А. и Титова Н.Н. услышали за спиной шум и обернулись. Они увидели, как Иванов И.И. падает на лестнице вниз лицом на ступени. Однако падение произошло настолько быстро, что сотрудницы не успели его предотвратить. Во время падения Иванов И.И. Сильно ударился головой о ступени. Он потерял сознание. Лицо, одежда, голова были в крови. Генеральным директором ООО "Томас"А.А. Греценом была немедленно вызвана неотложная медицинская помощь. Иванов И.И. в бессознательном состоянии был госпитализирован в Городскую клиническую больницу N 15 г. Москвы. 8.1. Вид происшествия Падение пострадавшего с высоты 8 .2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Диагноз - множественные поверхностные травмы головы (S0.70). Согласно заключения Городской клинической больницы N 15 г. Москвы от 16.05.2008г. № б/н травма не относится к числу тяжелых8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения освидетельствование на (нет, да – указать состояние и предмет нахождения пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения не проводилось. степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Степашкина А.А., проживающая поадресу г.Москва, ул.Гвоздикова, дом2, (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) кв.44 (тел.123-45-67), Титова Н.Н., проживающая по адресу г.Москва, ул.Перово поле,дом22, к.2, кв.122 (тел. 122-22-23). 9. Причины несчастного случая неосторожность, невнимательность, поспешность пострадавшего (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Комиссия не усматривает лиц, виновных в (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований нарушении требований охраны труда. Грубой неосторожности со стороны пострадавшего комиссия также не законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, усматривает. явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______________________________________ (наименование, адрес) 1. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
Председатель комиссии ___________________ _______ Дракина Д.Д. _____ ___18.05.2015___ (подпись) (фамилия, инициалы) (дата) Члены комиссии: ___________________ _____ Квасникова Н.Н._____ ___18.05.2015___ ___________________ _________ Грибок Г.Г.______ ___18.05.2015__ ___________________ ______ Скотников С.С._____ ___18.05.2015__ ___________________ _______ Ломовой А.А.______ ___18.05.2015__ |
Похожие:
 | Фамилия и инициалы правообладателя или его представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность | | Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетенЬ на выборах депутатов Костромской областной Думы |
| Фамилия, инициалы, подпись участника общего собрания / представителя участника общего собрания | | Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, ответственного за сварочные работы и ведение журнала |
| Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, ответственного за выполнение работ по антикоррозионной защите сварных соединений и ведение... | | Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, ответственного за монтажные работы и ведение журнала |
| Наименование процедуры размещения заказа: аукцион на право заключения договора на поставку электроустановочных материалов, электроинструментов... |  | |
| А корректную запись нужно написать на другой стороне и рядом указать «исправленному верить», обязательно поставить печать организации... | | В опросном листе приведены вопросы, охватывающие большинство исходных данных, необходимых для разработки рабочего проекта, (рабочей... |