Приложение № 6
к Порядку работы участковой избирательной комиссии со списком избирателей на выборах депутатов Костромской областной Думы пятого созыва
Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей
№
п/п
| Фамилия, имя,
отчестВо
| Год
рождения
(в ВОЗРАСТЕ
18 лет –
ДОПОЛНИ-ТЕЛЬНО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
рождения)
| Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА
| Серия и номер
(НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего
паспорт
гражданина
| Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательный бюллетенЬ на выборах депутатов Костромской областной Думы
| ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
Избирательной КОМИССИИ,
ВЫДАВШЕГО
Избирательный БЮЛЛЕТЕНЬ
| Особые отметки
| по областному округу
| по одномандатному округу № ____
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| Исключен из списка избирателей по выборам в областную Думу
| Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
(далее – документ)
| Выдано открепительное удостоверение № _____ в ТИК, дата выдачи
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы, подпись председателя, заместителя председателя, секретаря УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Исключен из списка избирателей по выборам в областную Думу
| Серия и номер
(номер) документа
| Выдано открепительное удостоверение № ____ в УИК,
дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК
| Подпись избирателя (ФИО представителя избирателя, серия и номер
(номер) документа, подпись)
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи со смертью
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с призывом на военную службу
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с признанием судом
недееспособным
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с отбыванием наказания
в местах лишения свободы по приговору суда
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с включением
в список повторно под № _______
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Включен в список избирателей на избирательном
участке № _____
| Дата исключения из списка, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под № ______
| Дата внесения записи, фамилия
и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Подпись
избирателя
| Подпись
избирателя
| Подпись
члена УИК
| Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Голосовал вне помещения для голосования
| Подпись члена УИК,
подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Голосовал вне помещения для голосования
по открепительному удостоверению
| Подпись члена УИК,
подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Подпись
избирателя
| Подпись
избирателя
| Подпись
члена УИК
| Голосовал по открепительному
удостоверению № _____,
подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Подпись лица,
помогавшего
избирателю
| Подпись лица,
помогавшего
избирателю
| Подпись
члена УИК
| ФИО, серия, номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт
лица, оказывавшего помощь
избирателю в получении бюллетеня,
подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер
(номер) документа
| Подпись
избирателя
или лица,
ему помогавшего
| Подпись
избирателя
или лица,
ему помогавшего
| Подпись
члена УИК
| ФИО, серия, номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт
лица, оказывавшего помощь
избирателю в заполнении бюллетеня,
подпись члена УИК
|
81030.doc - К05-01
|