Л. С. Крылова июля 2015 года
Скачать 132.59 Kb.
|
| Утверждаю: Первый заместитель начальника департамента и социальной защиты населения Белгородской области Л.С. Крылова « » июля 2015 года © УДК 614.2 +26.89 С79 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, обобщающие нормативно правовые акты по вопросу оформления первичной медицинской документации в МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ОБЛАСТИ. Редактор: к.м.н. Степчук М.А. Рекомендации разработаны для врачей медицинских организаций, средних медицинских работников и специалистов службы статистики с целью сокращения количества дефектов и снижения размера финансовых санкций за эти нарушения, применяемых страховыми медицинскими организациями и ТФ ОМС Белгородской области. Составители: Степчук М.А., и.о. зам. директора ОГКУЗ «МИАЦ», к.м.н.; Шарипова Н.А., врач статистик, Залога Т.С., врач терапевт отдела развития ПМСП. Методическое пособие : ОГКУЗ «МИАЦ», 2015. – 8с, приложения 85с. Белгород 2015 Медицинская документация служит не только для организации лечебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании отчётных форм (государственной статистики) и реестров на оплату медицинских услуг. Основополагающим законодательным актом по ведению медицинской документации медицинскими организациями (МО) является приказ Минздрава СССР от 04.10.80г.№1030 «Об утверждении учётных форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» в котором приведены все учётные формы, инструкции по их заполнению и сроки хранения. Большинство из этих форм используются МО до настоящего времени, т.к. они в новых приказах не оговорены и не утверждены новые. В последующие годы в связи с развитием здравоохранения, введением новых видов медицинской помощи, специалистов, подразделений МО, развития ПМСП, в том числе по принципу ВОП, приказами Минздрава России и Росстата введены новые формы медицинской документации, изменения (дополнения) используемых, которые были в 2012 году Минздравом актуализированы в новом альбоме. Альбом доведен до медицинских учреждений области и используется до настоящего времени. В последние годы в связи с реформированием здравоохранения, реализацией мероприятий государственной программы «Развитие здравоохранения на период 2014-2020 годы» введено ряд актуализированных форм и инструкций по их ведению, которые так же доведены до МО области. Специалисты ОГКУЗ «МИАЦ» регулярно проверяют МО по правильности ведения медицинской документации, справки с результатами проверок, выявленными дефектами и предложениями по их недопущению доводятся до руководителей МО, С целью улучшения качества ведения медицинской документации МО области и удобства работы специалистов ниже приводим обобщающие рекомендации по их ведению как в поликлинике, так и в стационаре, а в приложении №1 и №2 (85 страниц) к данным методическим рекомендациям, приведены все основные инструкции по ведению медицинской документации, утверждённые соответствующими приказами. Методические рекомендации по ведению медицинской документации в поликлинике:
Медицинская документация служит не только для организации лечебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании отчётных форм (государственной статистики) и реестров на оплату медицинских услуг. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном пациенте должна быть единая система записей: 1) записи должны быть читабельными, четкими, заноситься своевременно и в полном объёме; 2) все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства; 3) подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются; 4) символы и аббревиатура в медицинской документации могут быть использованы только общепринятые. Сведения, отражающиеся в медицинской документации, должны быть достаточно детализированы и организованы для того, чтобы обеспечить: - лечащему врачу – возможность оценки состояния, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции пациента на лечение; - консультанту – возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра; - другому врачу – возможность ознакомиться с лечением пациента в любое время; - всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе и пациенту) – предоставление существенной информации для административных, статистических целей, для оценки лечения и качества медицинской помощи и предоставляемых услуг. 2. Бланки учётных форм должны изготавливаться установленного образца (утвержденными приказами МЗ РФ или Росстатом), заполняться на основании записей в первичной медицинской документации (формы №025/у-14 или №034/у; №043/У; №112/у, №030/у, №039/у, №039/у-1-06 и др.), при этом должны заполняться все поля и строки (как условие возможности дальнейшей обработки с помощью программ и получения отчётных форм в автоматизированном режиме) и в соответствии с утверждёнными инструкциями, см. приложение №1. К основным учётным формам в поликлинике относятся: - медицинская карта пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, форма №025/у-14; - медицинская карта ортодонтического пациента, форма 043-1/у; - талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, форма №025-1/у; - ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому, форма №039/у-02; - дневник работы врача общей практики (семейного врача), форма №039/у-ВОП; - дневник учёта работы медицинской сестры участковой, форма №039-1/у-06; - дневник учёта работы медицинской сестры участковой, форма №039-1/у ВОП; - дневник учёта работы среднего медицинского работника, ведущего самостоятельный приём, форма №039-1/У-06-02; -контрольная карта диспансерного наблюдения, форма 030/у; - дневник учёта работы рентгенодиагностического отделения (кабинета), форма №039-5/у; - паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, форма 030-13/у; - медицинская карта амбулаторного наркологического больного форма 025-5/у-88; - вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного, форма 025-1/у; - медицинская карта ребенка (учащегося), форма 026/у-2000; - история развития ребенка, форма 112/у; - индивидуальная карта беременной и родильницы, форма №111/у; - медицинская карта больного венерическим заболеванием форма 065/у; - медицинская карта больного грибковым заболеванием форма 065-1/у; - контрольная карта диспансерного наблюдения противотуберкулёзного учреждения, форма 030-4/у; - карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью форма 030-1/у-02; - медицинское свидетельство о смерти, форма 106/у-08; 1.2. Журналы (книги) учета необходимо так же изготавливать в соответствии установленного образца (утверждён МЗ РФ или Росстатом), заполняться полностью и своевременно, данные вносится в соответствии с оказанными услугами. В связи с тем, что журналы (книги) учета выполняют не только функцию регистрации услуг (статистическую), подтверждают их количество для включения в регистр на оплату (финансовую), но и в случае конфликта, служат доказательством того, что услуги действительно были оказаны в определенный период времени и не могли быть вписаны позднее. Поэтому рекомендуется соблюдать следующие правила оформления данных журналов (книг): Журналы (книги) должны иметь: - твердую обложку (для соблюдения сроков хранения); - клеевой переплет (для доказательства невозможности или затруднительности удаления листа или добавления листа в существующий журнал); - пронумерованные страницы от начала до конца; - нумерацию услуг с начала года (сквозная), независимо от количества заполненных журналов; - быть прошиты; - заверительную запись, которая состоит из: указания названия журнала, количества прошитых, пронумерованных страниц (цифрами и прописью), должности, подписи и расшифровки подписи руководителя организации и даты оформления журнала. Заверительная подпись проставляется на задней обложке журнала извне или снаружи нее и скрепляется печатью учреждения. - все графы, содержащиеся в данном журнале (книге учета) должны быть заполнены, - не должно быть сокращений (Ф.И.О. записывается полностью и т.д.) и исправлений. К таким журналам (книгам) в поликлинике относятся: -тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки), форма № 116/у; -книга записи вызовов врачей на дом, форма №031/у; -журнал записи родовспоможений на дому, форма 032/у; -карта учета профилактических прививок, форма 063/у; -журнал учета профилактических прививок, форма 064/у; - журнал процедур, форма № 029/у; -книга регистрации листков нетрудоспособности, форма №036/у; - журнал записи амбулаторных операций, форма № 069/у; -журнал записи рентгенологических исследований, форма №050/у; -журнал регистрации исследований, выполненных в отделении (кабинете) функциональной диагностики, форма №157/у-93; -журнал регистрации анализов и их результатов, форма №250/у; -журнал регистрации пациентов в эндоскопическом кабинете, форма №157/у-96; - журнал учёта количества выполненных анализов в лаборатории, форма №262/у; - карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете), форма №044/у; - карта лечащегося в отделении (кабинете) лечебной физкультуры, форма №042/у; - журнал учета работы МО по медицинской профилактике №038/у-02; - карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров), форма. № 131/у; - журнал регистрации амбулаторных больных, форма № 074/у; - журнал учета инфекционных заболеваний, форма №060/у; Методические рекомендации по ведению медицинской документации в стационаре: 1.Общие требования к ведению медицинской документации: Медицинская документация служит не только для организации лечебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании государственной статистики и документов по оплате медицинской помощи. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном пациенте должна быть единая система записей: - записи должны быть читабельными, четкими, заноситься своевременно и в полном объёме; - все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства; - подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью; - символы и аббревиатура в медицинской документации могут быть использованы только общепринятые. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Сведения, отражающиеся в медицинской документации, должны быть достаточно детализированы и организованы для того, чтобы обеспечить: - лечащему врачу – возможность оценки состояния, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции пациента на лечение; - консультанту – возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра; - другому врачу – возможность ознакомиться с лечением пациента в любое время; - всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе и пациенту) – предоставление существенной информации для административных, статистических целей, для оценки лечения и качества медицинской помощи и предоставляемых услуг. 2. Бланки учётных форм должны изготавливаться установленного образца (утвержденным приказами МЗ РФ или Росстатом), заполняться на основании записей в первичной медицинской документации (формы №003/у; 003-1/у; №096/у; 097/у; №113/у и др.), при этом должны заполняться все поля и строки (как условие возможности дальнейшей обработки с помощью программ и получения отчётных форм в автоматизированном режиме) и в соответствии с утверждёнными инструкциями, см. приложение №2. К основным учётным формам в стационаре относятся: - медицинская карта стационарного больного, форма №003/у; - медицинская карта прерывания беременности, форма №003-1/у; - температурный лист, форма №004/у; - лист регистрации переливания трансфузионных средств, форма №005/у; - листок ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, форма №007/у-02; - лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии, форма №11/у; - направление на патологоанатомическое исследование, форма №114/у; - сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного пребывания при больничном учреждении, форма №16/у-02; - статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, форма №066/у-02; - история родов, форма №096/у; - история развития новорожденного, форма 097/у; - карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, форма №097-5/у-95; - статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в МО, имеющее стационар, форма №312/у; - выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, форма №027/у; - протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа), форма №027-2/у; - направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, форма №057/у-04; - экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку, форма №058/у; - извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза – 1, с рецидивом туберкулеза – 2, форма №089/у-туб; - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования №090/у; - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании, форма 091/у; - медицинское свидетельство о рождении, форма №103/у; - медицинское свидетельство о смерти, форма №106/у-08; - медицинское свидетельство о перинатальной смерти, форма № 106-2/у-08; - обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, форма №113/у; - карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры, форма №042/у; - карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете), форма №044/у. Журналы (книги) должны иметь: - твердую обложку (для соблюдения сроков хранения); - клеевой переплет (для доказательства невозможности или затруднительности удаления листа или добавления листа в существующий журнал); - пронумерованные страницы от начала до конца; - нумерацию услуг с начала года (сквозная), независимо от количества заполненных журналов; - должны быть прошиты; - заверительную запись, которая состоит из: указания названия журнала, количества прошитых, пронумерованных страниц (цифрами и прописью), должности, подписи и расшифровки подписи руководителя организации и даты оформления журнала. Заверительная подпись проставляется на задней обложке журнала извне или снаружи нее и скрепляется печатью учреждения. - все графы, содержащиеся в данном журнале (книге учета), должны быть заполнены, - не должно быть сокращений (Ф.И.О. записывается полностью и т.д.) и исправлений. К таким журналам (книгам) в стационаре относятся: - журнал учета приема больных и отказов от госпитализации, форма №001/у; - журнал учета беременных, рожениц и родильниц, форма №002/у; - журнал учета сбора ретроплацентарной крови, форма №006/у; - журнал записи оперативных вмешательств в стационаре, форма №008/у; - журнал регистрации переливания трансфузионных средств, форма №009/у; - журнал записи родов в стационаре, форма №010/у; - журнал отделения (палаты) для новорожденных, форма №102/у; - журнал учета процедур, форма №029/у; - журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения, форма №035/у-02; - книга регистрации листков нетрудоспособности, форма №036/у; - журнал учета работы МО по медицинской профилактике, форма №038/у-02; - журнал учета инфекционных заболеваний, форма № 060/у; - журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете, форма №130/у; - журнал записи рентгенологических исследований, форма №050/у; - журнал регистрации исследований, выполненных в отделении (кабинете) функциональной диагностики, форма №157/у-93; - журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении (кабинете) эндоскопии, форма №157/у-96; - листок ежедневного учета анализов, форма №261/у; - журнал регистрации анализов и их результатов, форма №250/у; - журнал учета количества выполненных анализов, форма №262/у. |
Похожие:
 | Резолютивная часть решения объявлена 2 июля 2015 года. Полный текст решения изготовлен 9 июля 2015 года |  | Законом РФ «О садоводческих, огороднических,дачных и других некоммерческих объединениях граждан прошу Вас принять участие в очередном... |
| Председателя Государственного Собрания Республики Мордовия от 8 апреля 2013 года №115-рп, от 10 июня 2013 года №232-рп, от 16 июля... | | С 01 июля 2015 года вступает в силу постановление Правительства Российской Федерации от 06. 01. 2015 года №11, которым утверждены... |
| Российской Федерации к автоматическому обмену налоговой информацией с иностранными государствами физические лица в период с 01 июля... | | Оплата за 1-й семестр 2015/16 учебного года производится в срок до 1 июля 2015 г |
| Для подготовки аттестационной компании 2015-2016 гг с 18 мая 2015 до 01 июля 2015 года в департаменте образования начинается приём... | | Мбоу асекеевская сош; 05. 02. 2015 года в мбоу яковлевская сош; 06. 02. 2015 года в мбоу заглядинская сош; 11. 02. 2015 года в мбоу... |
| Просим вас до 30. 11. 2015 года поставить партию холодильников согласно заявки №116 от 20. 11. 2015. Оплату по договору №165 от 10.... | | Права на недвижимое имущество будут регистрироваться в соответствии с федеральным законом от 13 июля 2015 года №218-фз «О государственной... |