ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕМ) СТРАХОВЩИКУ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩЕГО ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Заявление с просьбой выплатить страховое возмещение.
Оригинал или копия адресного ярлыка (копия отправителя).
Страховой полис.
Документ, подтверждающий оплату страховой премии за страхование отправления с которым произошло событие, имеющее признаки страхового случая.
Для подтверждения факта наступления события, имеющего признаки страхового случая - акт о повреждении/утрате отправления или иной документ, составляемый перевозчиком с указанием причины наступления события, имеющего признаки страхового случая.
Для подтверждения размера причинённого ущерба - акт осмотра/вскрытия отправления, оправдательные документы на произведенные расходы; акты экспертизы, оценки.
Документы, подтверждающие действительную стоимость вложения отправления – кассовый и/или товарный чеки, товарная накладная и т.п. (предоставление указанных документов не требуется в случае, если страховая сумма равна четырём тарифам за пересылку отправления).
Заполненная анкета выгодоприобретателя.
Приложение:
1. Бланк заявления на выплату страхового возмещения;
2. Бланк анкеты выгодоприобретателя - физического лица, индивидуального предпринимателя;
3. Бланк анкеты выгодоприобретателя - юридического лица.
В ООО СК «Московия»
От ____________________________________________
(Страхователь/Выгодоприобретатель: наименование
____________________________________________
юридического лица/Ф.И.О. физического лица)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение за _______________________________________ вложения отправления,
(повреждение/уничтожение, утрату/недостачу)
застрахованного по договору страхования ______________________________________________________________
(№ страхового полиса, адресного ярлыка/квитанции, генерального полиса)
от «____» _____________ 20___г., принятого к пересылке ________________________________________________.
(наименование организации, принявшей отправление к пересылке)
в ____________________________ «____» ________________ 20___г. _____________________________________
( место подачи) (номер адресного ярлыка/квитанции перевозчика)
и адресованного:___________________________________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
__________________________________________________________________________________________________
Описание вложения отправления:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Место нахождения (место жительства), ИНН, ОГРН, (паспортные данные, дата рождения) Страхователя/Выгодоприобретателя:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________, телефон/факс: _______________________________________
Страховое возмещение прошу: - выплатить наличными; - перечислить на счёт в банке:
Получатель: _______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)
Банк получателя: ___________________________________________________________________________________
Р/счёт _________________________________________, К/счёт ____________________________________________
ИНН Банка получателя ___________________________________, БИК ______________________________________
Лицевой счёт ______________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Я заявляю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Я обязуюсь предоставить Страховщику все запрошенные им документы, необходимые для признания произошедшего события страховым случаем. Я разрешаю Страховщику собирать любую информацию, касательно обстоятельств страхового события.
Я согласен на обработку Страховщиком персональных данных, указанных в настоящем заявлении (иных персональных данных, получаемых Страховщиком при рассмотрении настоящего заявления), а также на передачу персональных данных третьим лицам при условии, что у Страховщика есть соглашение с указанными третьими лицами, обеспечивающее безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение их разглашения, с целью урегулирования страхового события по договору страхования.
Подпись Страхователя/Выгодоприобретателя ______________________ (М.П.) «____» _____________ 20___г.
Заявление принял ______________________ /_____________________________/ «____» ______________ 20___г.
(подпись) (фамилия) (М.П.)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
1.
|
Фамилия, имя и (если имеется) отчество:
|
|
2.
|
Дата рождения:
|
|
3.
|
Место рождения:
|
|
4.
|
Адрес места жительства (регистрации):
|
|
5.
|
Адрес места пребывания:
|
|
6.
|
Гражданство:
|
|
7.
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер документа, дата выдачи и орган, его выдавший):
|
|
8.
|
Данные миграционной карты (при наличии): серия и номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания:
|
|
9.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
|
|
10.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется):
|
|
11.
|
Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (серия, номер документа, дата выдачи):
|
|
12.
|
Категория иностранного публичного должностного лица:
|
|
13.
|
Номера контактных телефонов, электронной почты (если имеются):
|
|
14.
|
Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.
|
Подпись:
|
|
15.
|
Дата заполнения (обновления) анкеты:
|
«__________»
число
|
«__________»
месяц
|
«20____»
год
|
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.
|
Наименование:
|
|
2.
|
Идентификационный номер налогоплательщика и код
иностранной организации:
|
|
3.
|
Государственный регистрационный номер:
|
|
4.
|
Место государственной регистрации:
|
|
5.
|
Дата государственной регистрации:
|
|
6.
|
Местонахождение
|
6.1.
|
Почтовый индекс:
|
|
6.2.
|
Область (республика, край):
|
|
6.3.
|
Район:
|
|
6.4.
|
Город/населенный пункт:
|
|
6.5.
|
Улица (проспект, переулок и т.д.):
|
|
6.6.
|
Номер дома (владения):
|
|
6.7.
|
Корпус (строение):
|
|
6.8.
|
Квартира (офис):
|
|
7.
|
Почтовый адрес:
|
7.1.
|
Почтовый индекс:
|
|
7.2.
|
Область (республика, край):
|
|
7.3.
|
Район:
|
|
7.4.
|
Город / населенный пункт:
|
|
7.5.
|
Улица (проспект, переулок и т.д.):
|
|
7.6.
|
Номер дома (владения):
|
|
7.7.
|
Корпус (строение):
|
|
7.8.
|
Квартира (офис):
|
|
8.
|
Контактный телефон
|
8.1
|
Номер телефона (с кодом города):
|
|
8.2
|
Номер факса:
|
|
8.3
|
E_mail:
|
|
9.
|
Коды форм государственного статистического наблюдения (при наличии):
|
|
10.
| Сведения о структуре и органах управления юридического лица: |
10.1
| Состав учредителей (участников) юридического лица (наименование/ФИО): | |
10.2
|
Структура органов управления юридического лица и их полномочия (наименование/ФИО)::
|
|
11.
| Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимость имущества юридического лица: | |
12.
| Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны. | Наименование организации, заполнившей анкету: |
|
Подпись руководителя (или лица, подписавшего договор):
| М.П. |
13.
|
Дата заполнения (обновления) анкеты:
| «__________»
число
| «__________»
месяц
| «20____»
год
| |
