Профессиональная ассоциация медицинских сестер кузбасса
Скачать 1.59 Mb.
|
| ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФЕЛЬДШЕРСКО АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ 2010 г. ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» УТВЕРЖДАЮ: Начальник Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области _____________ЦОЙ В.К. «____» __________ 2010 г. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФЕЛЬДШЕРСКО АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ 2010 г. УДК – 615.478 Составители: Т.В. Дружинина - президент Профессиональной ассоциации медицинских сестер Кузбасса Н.Л.Дочкина - кандидат медицинских наук, заведующая отделением ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» Н.Н.Осокина – преподаватель высшей категории ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» Фоменко Елена Владимировна Рябушева Валентина Васильевна Гусельникова Татьяна Леонидовна Никозакова Зинаида Николаевна Рецензенты: «Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов» [Текст] : /сост.: Т.В.Дружинина, Н.Л.Дочкина, Н.Н.Осокина [и др.] - Кемерово: – ГОУ СПО «КОМК», 2010.– с. В методических рекомендациях представлена медицинская документация, используемая на ФАП. Рекомендовано организаторам сестринского дела, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, преподавателям медицинских колледжей. Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» 2010г. СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность. Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях. Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения. В связи с современными тенденциями по совершенствовнию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению используемые в деятельности фельдшерско-акушерских паунктов. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (форма N 025/у) Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255 Медицинская документация Форма N 025/у-04 _____ Министерство здравоохранения утверждена Приказом и социального развития Минздравсоцразвития России Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255 ________________________________ (наименование медицинского учреждения) ________________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____ 1. Страховая медицинская организация _____________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ полиса ОМС ┌─┬─┬─┐ 3. Код льготы │ │ │ │ └─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5. Фамилия _______________________________________________________ 6. Имя ___________________________________________________________ 7. Отчество ______________________________________________________ 8. Пол: М Ж 9. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год) 10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________ 11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________ 12. Телефон домашний _________ служебный _________________ 13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________ ______________________________________________________________ 14. Инвалидность _____________ 15. Место работы _________________________________________________ (наименование и характер производства) профессия ________, должность ____________, иждивенец ________ 16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
лист 2 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________ 19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ: 19.1. ____________________________________________________________ 19.2. ____________________________________________________________ 19.3. ____________________________________________________________ Инструкция по заполнению учетной формы n 025/у-04 "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО" "Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л". Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией). На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН. Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением. В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС. В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы. В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607). Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента. В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16. Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным. В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04). Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс). Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту. КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ (форма N 031/у) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация Форма № 031/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения КНИГА записи вызовов врачей на дом за ___________________ 19... г. Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы продолжение
и т.д. до конца страницы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Документы для вступления новых членов в оо «Профессиональная ассоциация средних медицинских работников Чувашской республики» |  | Методические рекомендации предназначены для медицинских сестер лпу. В пособии описаны этапы организации и требования к оформлению... |
| Кузбасса было положено созданной впервые в России механизированной информационно-поисковой системой (3963 год) Стасом Андреевичем... | | Профессиональная ориентация (профориентация или ориентация на профессию) – комплекс взаимосвязанных экономических, социальных, медицинских,... |
| Т. В. Бондаренко – заведующая Городским организационно-методическим отделом по гериатрии | | Самарской области, Самарская региональная общественная организация медицинских сестер совместно с министерством здравоохранения Самарской... |
| Гбу рмэ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», председатель роо «Ассоциация средних медицинских работников Республики... | | Вебинар, который состоится 08. 04. 2016 г. (см расписание). Без регистрации участие в вебинаре невозможно |
| Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными... | | Питание детей в дошкольных учреждениях должно находиться под постоянным контролем медицинских работников и периодически контролироваться... |