Образец заполнения заявления о прекращении действия лицензии
Скачать 33.9 Kb.
|
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
исх. № ____ от «___»_______________201__ Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ООО «Энергетик» Фирменное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Организационно-правовая форма Общество с ограниченной ответственностью Адрес места нахождения 198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А ИНН 7812345678, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН1027123456789, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения Иванов Петр Сидорович, 01.12.1977 Данные документа, удостоверяющего личность паспорт 4004 123456 выдан 567 отделом милиции Центрального района Санкт-Петербурга 01.01.1993 Адрес места жительства 198123, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.43, корп.1, кв.18 ИНН 781234567890, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН304712345678910, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Прошу прекратить действие лицензии от 30.12.2013 № ВХ-19-001123, (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению) выданной Северо-Западным управлением Ростехнадзора (указывается орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности (указывается орган, выдавший лицензию) Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности Основания прекращения действия лицензии____________________________ в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности (исключение опасного производственного объекта из государственного реестра ОПО) Контактные данные: Почтовый адрес 198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А Телефон(812) 123-45-67 факс(812) 123-45-78 Адрес электронной почты energetic@mail.com Способ получения информации:
V почтовым отправлением
Приложения: лицензия№ ВХ-19-001123, приложение к лицензии – на 2 л. Доверенность №135 от 24.10.2015 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) __________________ Петров П.Ф. «24»января 2016 г. (подпись) (Ф.И.О.) М.П. |
Похожие:
 | ... |  | Исковое заявление о прекращении действия принудительной лицензии на изобретение, полезную модель или промышленный образец |
| | ||
| Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции | | Образец заполнения заявления о переоформление свидетельства о государственной аккредитации в связи с переоформлением лицензии |
| Ание – Государственная услуга по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами Предоставление... | | Федерального закона от 22 ноября 1995 г. №171-фз установлены основания для приостановления и аннулирования действия лицензии по решению... |
| Образец заявления потерпевшего о прекращении уголовного дела в связи с примирением с виновным | | Компетентности аккредитованного лица, заявления о внесении изменений в сведения реестра аккредитованных лиц, заявления о выдаче аттестата... |