риложение 8
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой
Государственной услуги по регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации
(с изменениями от 23.12.2009)
Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации). Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
|
Снятие с регистрационного учета по месту жительства
|
|
|
|
Выход из гражданства Российской Федерации
|
|
|
|
1. Фамилия
|
|
2. Имя
|
|
3. Отчество
|
|
|
|
4. Дата рождения
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
месяц
|
|
|
|
|
(год)
|
5. Место рождения
|
государство
|
|
|
|
|
республика , край, область, округ
|
|
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
|
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
|
7. Гражданство (указать государство)
|
|
|
|
|
если имеет двойное гражданство, указать государство
|
|
|
|
|
8. Последнее место
|
государство
|
|
|
жительства
|
республика , край, область, округ
|
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
|
9. Новое место
|
государство
|
|
|
жительства
|
республика , край, область, округ
|
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
|
10. Проживал по последнему месту жительства с
|
|
|
|
|
года
|
|
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
|
в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84;
иная причина (указать) ______________________ - 90,
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование т.п.)
|
Форма N 12В
(оборотная сторона)
|
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
До переселения осуществлял трудовую деятельность: сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; рыболовство, рыбоводство - 05; добыча полезных ископаемых - 10; обрабатывающие производства - 15; производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; строительство - 45; оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60; финансовая деятельность - 65; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; образование - 80; здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; деятельность экстерриториальных организаций - 99; учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09.
|
13. Статус в занятости (подчеркнуть)
|
работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
|
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
|
15. Образование (подчеркнуть)
|
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
|
16. Состояние в браке (подчеркнуть)
|
женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
|
17. если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
|
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2
|
|
Сведения проверил и регистрацию оформил
|
|
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
|
|
|
"__" ____________ ______ г.
|
|
(Подпись)
|
Размер 150 х 280 мм
| |
