Форма № 12В
“В” Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства
Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только
для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
Снятие с регистрационного учета по месту жительства
|
|
Выход из гражданства Российской Федерации
|
|
1. Фамилия
|
|
2. Имя
|
|
3. Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Дата рождения
|
“
|
|
”
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
|
|
|
(год)
|
5. Место
|
государство
|
|
рождения
|
республика, край, область, округ
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
6. Пол (подчеркнуть): мужской – 1; женский – 2
|
7. Гражданство (указать государство)
|
|
|
|
|
если имеет двойное гражданство, указать государство
|
|
|
|
|
8. Последнее место
|
государство
|
|
жительства
|
республика, край, область, округ
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
9. Новое место
|
государство
|
|
жительства
|
республика, край, область, округ
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
10. Проживал по последнему месту жительства с
|
|
|
|
|
года
|
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
|
в связи с учебой – 10; в связи с работой – 20;
возвращение к прежнему месту жительства – 30;
из-за обострения межнациональных отношений – 40;
из-за обострения криминогенной обстановки – 50;
экологическое неблагополучие – 60;
несоответствие природно-климатическим условиям – 70;
причины личного, семейного характера – 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) – 81, в связи с вступлением в брак – 82,
к детям – 83, к родителям – 84;
|
иная причина (указать)
|
|
– 90
|
|
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование и т.п.)
|
Форма № 12В
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство – 01;
рыболовство, рыбоводство – 05;
добыча полезных ископаемых – 10;
обрабатывающие производства – 15;
производство и распределение электроэнергии, газа и воды – 40;
строительство – 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного
пользования – 50;
гостиницы и рестораны – 55;
транспорт и связь – 60;
финансовая деятельность – 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг – 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение – 75;
образование – 80;
здравоохранение и предоставление социальных услуг – 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг – 90;
предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства – 95;
деятельность экстерриториальных организаций – 99.
Учился – 03, в том числе в ВУЗе – 04.
Не работал – 09.
|
13. Статус в занятости (подчеркнуть)
|
работа по найму в качестве: руководителя – 1; специалиста – 2; иного служащего (технического исполнителя) – 3; рабочего – 4; самостоятельно обеспечивал себя работой – 5
|
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
получал: пенсию по старости – 1;
по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4;
пособие по безработице – 12;
иные пенсии и пособия – 7
|
15. Образование (подчеркнуть)
|
высшее – 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2, кандидата наук – 3; неполное высшее профессиональное – 4; среднее профессиональное (среднее специальное) – 5; начальное профессиональное – 6; среднее общее (полное) – 7; основное общее (неполное среднее) – 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального – 9
|
16. Состояние в браке (подчеркнуть)
|
женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2;
разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4
|
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3; проживал(а) без семьи – 4
|
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2
|
Сведения проверил и регистрацию оформил
|
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
|
“
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
|
(Подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
