расположенного по адресу: Шевченко ул., д. 24, г. Томск, 634021, на
обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций),
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких
родственников (супруга (супруги);
места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга
(супруги);
адрес регистрации и фактического проживания;
дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за
пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях
обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской
Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением ежемесячной
денежной выплаты и иных социальных выплат, а также мер социальной
поддержки, установленных Законом Томской области от 14 июля 1998 года
N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" лицам, удостоенным
почетного звания "Почетный гражданин Томской области", для реализации
полномочий, возложенных на Департамент социальной защиты населения Томской
области действующим законодательством.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в
произвольной форме об отзыве настоящего согласия;
2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут
обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных
законодательством Российской Федерации на Департамент социальной защиты
населения Томской области полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных: ____________________________
(число, месяц, год)
_____________________
(подпись)
Дата ______________________________ Подпись _______________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление ________________________________________ с приложением документов
на _________ листах принято "____" __________ 20___ г.
Специалист ____________________________________.
Дата ___________________________ Подпись __________________________________
Приложение N 6
к административному регламенту
"Предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Томской области", и членам их семей"
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений и решений
Период подачи заявления _____________________________
Наименование меры социальной поддержки ______________
Статус решения ______________________________________
Дата печати _________________________________________
Специалист __________________________________________
N
пп
|
Номер заявления
|
Дата подачи заявления
|
Ф.И.О. (при наличии), дата рождения заявителя
|
Место жительства
|
Дата и номер принятого решения, сумма ЕДВ, соц. выплаты или МСП
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Приложение N 7
к административному регламенту
"Предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Томской области", и членам их семей"
___________________________________________________________________________
N ______ от "_________ 20__ г." Адрес заявителя ________________________
Фамилия заявителя _____________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый __________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) получателя))
Департамент социальной защиты населения Томской области уведомляет Вас
о том, что в соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года
N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" Вам прекращено
(приостановлено) предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
по причине_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Начальник Департамента подпись _______________________________
(расшифровка подписи)
Приложение N 8
к административному регламенту
"Предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Томской области", и членам их семей"
N ______ от "_________ 20__ г." Адрес заявителя __________________
Ф.И.О. (при наличии)
заявителя ________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) получателя социальной выплаты и мер социальной
поддержки)
Департамент социальной защиты населения Томской области уведомляет Вас
о том, что в соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года
N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" Вам назначена
социальная выплата и мера социальной поддержки в виде:
___________________________________________________________________________
(указать наименование социальной выплаты и меры социальной поддержки)
в размере _____________ с ____________ по _________________.
Место получения социальной выплаты и меры соц. поддержки __________________
(наименование
выплачивающей
организации)
Начальник Департамента подпись _____________________
(расшифровка подписи)
Приложение N 9
к административному регламенту
"Предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Томской области", и членам их семей"
___________________________________________________________________________
N ______ от "_________ 20__ г." Адрес заявителя __________________
Ф.И.О. (при наличии)
заявителя_________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый _________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) получателя социальных выплат и МСП)
Департамент социальной защиты населения Томской области уведомляет Вас
о том, что в соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года
N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" Вам отказано в
назначении социальных выплат и мер социальной поддержки
___________________________________________________________________________
по причине
___________________________________________________________________________
Решение об отказе в назначении социальных выплат и мер социальной
поддержки может быть обжаловано в досудебном порядке, установленном
Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
Начальник Департамента подпись ____________________________
(расшифровка подписи)
Приложение N 10
к административному регламенту
"Предоставление социальных выплат и мер социальной
поддержки лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Томской области", и членам их семей"
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
исх. от ____________ N ___
Наименование органа или
организации, в адрес которых
направляется межведомственный
запрос
МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ЗАПРОС
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ/ИНФОРМАЦИИ
На основании статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" для
предоставления государственной услуги "Предоставление социальных выплат и
мер социальной поддержки лицам, удостоенным почетного звания "Почетный
гражданин Томской области", и членам их семей" (идентификатор (N)
государственной услуги в Сводном реестре государственных услуг (функций)/
Реестре государственных услуг (функций) Томской области) прошу в срок до
__________________________________________________ предоставить в наш адрес
посредством _________________________________________ (указывается желаемый
способ получения ответа на межведомственный запрос: почтовым отправлением
(с уведомлением); курьером, под расписку; с использованием единой системы
межведомственного электронного взаимодействия (далее - СМЭВ); иными
способами (факсимильная, телеграфная связь, электронная почта с электронной
цифровой подписью) следующие документы/информацию:
___________________________________________________________________________
(предоставления государственной услуги, а также сведения, предусмотренные
нормативными правовыми актами как необходимые для предоставления таких
документа и (или) информации).
Документы/информация, необходимые для предоставления
государственной/услуги, предусмотрены _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование нормативного правового акта, которым установлено
предоставление документа и (или) информации, необходимых для предоставления
государственной услуги, и реквизиты данного НПА).
Начальник Департамента _____________/_____________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата:
исп. _____________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии),
N телефона
(адрес электронной почты) |
