Дополнительная информация.
Ребёнок от I беременности, срочных родов. Мать во время беременности страдала анемией, лечение не получала. Ребёнок находится на грудном вскармливании до настоящего времени. Прикормы введены поздно. Мясо начал получать с 1 года, ест его очень неохотно, отказывается от фруктов и овощей. Кроме грудного молока с удовольствием ест каши домашнего приготовления. В последнее время начал есть мел. Геморрагического синдрома не было. Объективно: кожный покров и видимые слизистые бледные, сухие; отмечается повышенная ломкость волос, ногтей. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС-130 в 1 мин. на верхушке сердца и в т. Боткина выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Вопросы к дополнительной информации:
4. Поставьте предварительный диагноз.
Какие клинические признаки позволяют поставить вам данный диагноз?
Составьте план обследования
Заключительная информация.
АНАЛИЗ КРОВИ: эритроциты - 2,7х1012/л; гемоглобин - 80 г/л; MCV - 77,1 fL; MCH - 22,6 пг; MCHС - 28 г/дл; тромбоциты - 200 тыс.; ретикулоциты - 2,0%; лейкоциты - 5,1х109/л; П - 2%; С - 37%; Л - 49%; Э - 1%; М - 7%; СОЭ - 5 мм/ч; анизоцитоз.
БИОХИМИЯ КРОВИ: общий белок - 65 г/л; альбумины - α -11%; β - 12%; γ - 11%; сывороточное железо - 5,6 мкмоль/л; ОЖСС - 72 мкмоль/л; коэффициент насыщения трансферрина - 13%; ферритин сыворотки — 9 мкг/л; общий билирубин - 12 мкмоль/л.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: количество - 50,0 мл; цвет - соломенно-жёлтая; прозрачность - прозрачная; относительная плотность - 1020; Реакция - слабокислая; белок - отсутствует; глюкоза - отсутствует; эпителий плоский - 4-5 в п/зр.; эритроциты - отсутствуют; соли - отсутствуют. Реакция Грегерсена - отрицательная.
Вопросы к заключительной информации:
Оцените данные лабораторного обследования
Перечислите информативные показатели, подтверждающие Ваш диагноз
Обоснуйте и поставьте нозологический диагноз
Назовите клинические показатели, определяющие тяжесть состояния больного при данном заболевании.
Какова тактика ведения данного больного после первичного осмотра ребёнка.
Какую информацию о предполагаемом диагнозе вы сообщите родителям больного ребёнка.
Как следует поступить в случае отказа родителей от госпитализации.
Назовите комплекс лечебных мероприятий при конкретном заболевании.
Перечислите фармакокинетику основных препаратов, используемых при лечении данного заболевания
Перечислите возможные осложнения, которые могут возникнуть при данном заболевании.
Окажите неотложную помощь при обмороке.
Назовите прогноз при данном заболевании.
Проведите профилактические мероприятия при данной патологии.
Перечислите рекомендации по диспансеризации и реабилитации больного.
Заполните учётно-отчётную документацию на до- и госпитальном этапе.
Эталон ответа
Анемический синдром — патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей и проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, снижением аппетита, физической и умственной утомляемостью, головокружением, шумом в ушах, приглушением сердечных тонов. В тяжелых состояниях могут наступать предобморочные и обморочные состояния.
Анемический синдром может развиться вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии), вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина (дефицитные анемии — железо-, белково-, витаминодефицитные; апластическая анемия), вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические анемии, наследственные (связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов — микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара; связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах; связанные с нарушением синтеза гемоглобина — серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия) и приобретенные). Наиболее распространённой является железодефицитная анемия (ЖДА), обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь. Выделяют следующие стадии железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа, латентный и ЖДА. При недостаточном поступлении железа в организм происходит мобилизация его из депо (костный мозг, печень, мышцы). Первая стадия характеризуется истощением тканевых запасов железа и повышенной абсорбцией железа в кишечнике. При этом содержание гемоглобина, эритроцитов, MCH, MCV и гематокрит не изменены, клинические симптомы отсутствуют. Вторая стадия характеризуется снижением содержания депонированного железа и его транспортного пула (при этом количество трансферрина увеличивается). Содержание железа в депо истощается, уровень сывороточного железа снижается до 12 мкмоль/л и ниже, уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов. Третья стадия характеризуется симптомами, обусловленными недостаточным обеспечением тканей кислородом (гемическая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза и нарушению обмена веществ на клеточном уровне). Наблюдаются дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры). Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции.
Детские болезни — дефицитные, апластические, гемолитические анемии, анемии при хронических заболеваниях внутренних органов. Хирургические болезни — фурункулез, флегмоны, остеомиелит. Инфекционные болезни — гельминтозы, брюшной тиф, паратиф, туберкулез, бруцеллез.
Дополнительная информация: анамнез, объективные данные
Дефицитная анемия.
Жалобы на вялость, ухудшение аппетита, извращение вкуса; данные анамнеза (беременность на фоне некорригированной анемии; позднее введение прикормов; недостаточное поступление железа, витаминов, белка с пищей (мясо ест неохотно, фрукты и овощи не получает)); объективные данные (бледность и сухость кожи и слизистых, повышенная ломкость волос, ногтей, систолический шум).
План обследования: ОАК (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, MCV, MCH, MCHС, лейкоформула, тромбоциты, морфология эритроцитов), ОАМ, Биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, сывороточное железо, ОЖСС, коэффициент насыщения трансферрина), ферритин, реакция Грегерсена.
В ОАК в красной крови — снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, анизоцитоз, уменьшение среднего объема эритроцитов (МСV), содержания (MCH) и концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC), ретикулоцитопения: Анемия средней степени тяжести, гипохромная, микроцитарная, гипорегенераторная. В белой крови — без патологии.
В биохимическом анализе крови: общий белок и фракции в норме; снижение сывороточного железа (N 9,3-32 мкмоль/л), увеличение ОЖСС (N 45-68 мкмоль/л), ферритина сыворотки (N 12-200 мкг/л), коэффициента насыщения трансферрина железом (N 16-45%); общий билирубин в норме (отсутствие гемолиза).
В ОАМ - без патологии. Реакция кала на скрытую кровь отрицательная (нет желудочно-кишечного кровоизлияния).
Информативные показатели, подтверждающие диагноз: уровень гемоглобина, эритроцитов, MCH, MCV, уровень сывороточного железа, ОЖСС, коэффициент насыщения трансферрина, ферритин.
Жалобы на наличие у ребёнка вялости, ухудшения аппетита, извращения вкуса, плаксивости; данные анамнеза (мать во время беременности страдала анемией, лечение не получала; прикормы ребёнку введены поздно, мясо — ест неохотно, фрукты и овощи не получает; в последнее время появилось извращение вкуса); объективные данные (бледность и сухость кожи и слизистых, повышенная ломкость волос, ногтей, систолический шум); данные лабораторного исследования (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, MCV, MCH, MCHС, сывороточного железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина, ретикулоцитов, повышение ОЖСС, нормальный уровень билирубина) позволяют поставить диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, гипохромная, гипорегенераторная, алиментарная.
Тяжесть состояния определяется следующими клиническими и лабораторными показателями: уровень гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, сывороточного железа, ОЖСС, коэффициента насыщения трансферрина.
Тактика ведения данного больного после первичного осмотра: обследование и лечение в условиях детской поликлиники (на участке или в стационаре на дому).
При наличии у ребёнка ЖДА родителям необходимо сообщить (в полном объёме) информацию о данном заболевании, подчеркнув значение алементарной причины его развития.
При лёгкой и среднетяжёлой ЖДА ребёнок может лечиться амбулаторно, при тяжёлой степени анемии возможна организация стационара на дому.
Комплекс лечебных мероприятий при ЖДА включает рациональный режим дня и питания и патогенетическое лечение: препараты железа, фолиевая кислота, поливитамины с микроэлементами.
Ликвидировать недостаток железа в организме можно ферропрепаратами. При лёгкой и среднетяжёлой ЖДА используют пероральные препараты солей железа+2 (актиферрин, гемофер пролонгатум, ферроградумент) или железо+3-углеводные комплексы (мальтофер, феррум Лек). Доза препаратов железа (+2) назначается в зависимости от возраста (детям до 3-х лет - 3 мг/кг/сутки, старше 3-х лет - 45-60 мг/сутки, подросткам - 120 мг/сутки); лечебная доза препаратов железа(+3) составляет 5 мг/кг. Используется ступенчатая схема лечения препаратами железа: несколько дней - ½ дозы, затем основной курс — полная доза препаратов Fe в течение 6-12 недель; после нормализации уровня гемоглобина — поддерживающая доза ферропрепаратов (½ от лечебной) в течение 4 недель при латентном дефиците железа, 6 недель — при анемии лёгкой степени, 7 недель при анемии средней степени тяжести и 10 недель — при тяжёлой анемии. При этом критериями эффективности являются: повышение ретикулоцитов на 7-10 день лечения; достоверный прирост уровня гемоглобина — к 3-4 неделе. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина, т.к. необходимо восполнить депо железа. Показаниями к парентеральному введению препаратов железа являются: тяжёлая анемия (парентерально Fe 3-4 дня); состояние после резекции желудка и двенадцатиперстной кишки; синдром нарушения кишечного всасывания; НЯК; хронический энтероколит. По жизненным показаниям проводятся гемотрансфузии.
Осложнения при данном заболевании не наблюдаются, могут возникнуть лишь при неправильной тактике ведения больного.
Обморок (синкопе) — острая кратковременная потеря сознания вследствие нарушения мозгового кровообращения.
Больного следует оставить в горизонтальном положении;
Дать понюхать нашатырный спирт.
По показаниям — кордиамин (по 1 капле на год жизни) через рот, при затянувшемся обмороке внутримышечно кордиамин (0,1 мл/год жизни) или кофеин 10% раствор (по 0,1 мл/год жизни), мезатона 1% раствор (0,1 мл/год жизни, не более 1 мл). При выраженной гипотонии и брадикардии — внутримышечное или подкожное введение 0,1 % раствора атропина (по 0,1 мл/год жизни, не более 1 мл).
Прогноз при ЖДА благоприятный.
Профилактические мероприятия: грудное вскармливание. Для специфической антенатальной профилактики всем беременным рекомендуется проводить 3 курса ферротерапии в течение 1 месяца на 11-12 неделе, 24-26 неделе и 32 неделе гестации в профилактической дозе. Женщинам с анемией беременных проводится лечение препаратами железа. Беременным из группы риска в последнем триместре беременности назначаются пролонгированные препараты железа 1 капсула в день (актиферрин, ферроградумент и др.). В постнатальном периоде недоношенным детям и рождённым от многоплодной беременности — актиферрин назначается с 2х месячного возраста в профилактической дозе 2-3 мг/кг в течение не менее 6 месяцев. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначаются адаптированные молочные смеси с железом (I полугодие — 0,4-0,8 мг Fe/100 мл, II полугодие — 0,9-1,3 мг Fe/100 мл). Большое значение имеет своевременное введение прикормов, желательно промышленного производства (т.к. они обогащены витаминами и железом). Первым вводится овощное пюре (кабачок, тыква, капуста), даются сок и фруктовое пюре. В качестве второго прикорма даётся каша промышленного производства (гречневая, овсяная); мясной прикорм должен быть введён не позже 6 месяцев, а у детей с риском анемии — на 2-4 недели раньше.
Диспансерное наблюдение за детьми с анемией:
осмотр педиатра 2 раза в год, гематолог и другие специалисты — по показаниям
ОАК — 1 раз в 2 недели до нормализации показателей крови, затем в течение 6 месяцев — 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал
сывороточное железо, общий белок и белковые фракции — по показаниям.
Реабилитация:
рациональное питание, витамины С, Е, В6, В2, В15
фитотерапия (лесная земляника, плоды шиповника, рябины, черной смородины)
мембраностбилизирующие средства: витамин Е, эссенциале форте
профилактика рахита и гипотрофии.
Снятие с диспансерного учёта после 6-12 месяцев стойкой ремиссии.
По такой же структуре аттестуемый должен ответить и по инфекционным, хирургическим и другим болезням, при которых встречается данный синдром.
В случае, если по конкретной ситуации экзаменационного задания окажется невозможным развитие критического состояния, аттестуемому будет предложено оказать неотложную помощь при одном из предложенных синдромов.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ НА ЭТАПЕ СОБЕСЕДОВАНИЯ:
оценка «отлично» выставляется:
- если выпускник правильно ответил на все поставленные к задаче вопросы, показав при этом глубокие знания смежных клинических и медико-биологических дисциплин.
оценка «хорошо» выставляется:
если аттестуемый правильно ответил на все поставленные к задаче вопросы, но перечислил не все заболевания при которых встречается данный синдром;
провел в неполном объёме дифференциальный диагноз;
перечислил не все осложнения которые могут встречаться при данном заболевании;
допустил неточности в формулировке диагноза;
допустил неточности в интерпретации результатов параклинического исследования при полном объёме обследования больного;
допустил некоторые неточности в дозировке лекарственных препаратов при полном объёме комплекса лечебных мероприятий.
оценка «удовлетворительно» выставляется:
если аттестуемый правильно ответил на большинство из поставленных вопросов (70%), демонстрируя при этом не глубокие знания. Допустимо, если аттестуемый ответил на затруднительные для него вопросы с помощью наводящей информации экзаменаторов (не более 30%).
оценка «неудовлетворительно» ставится если выпускник:
не смог определиться с правильной постановкой окончательного диагноза;
допустил ошибки при оказании неотложной помощи конкретному больному;
затруднялся в дифференциальной диагностике, плана дополнительных методов исследования и оценки их результатов, а также тактике ведения больного;
дополнительные и наводящие вопросы экзаменатора не дали положительного результата
Для оценки знаний выпускников создаются бригады экзаменаторов, включающие специалистов различного профиля: педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, гигиенистов и других.
Итоговое собеседование - это проверка целостности профессиональной подготовки выпускника и, прежде всего, уровня его компетентности в использовании теоретической базы (циклов фундаментальных дисциплин) для решения профессиональных ситуаций. Перечень проблемных вопросов, знания которых аттестуемый должен показать приводится ниже. |
