Приказ от 14 сентября 2001 года n 364 Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов (с изменениями на 6 июня 2008 года)

Скачать 295.87 Kb.

Название	Приказ от 14 сентября 2001 года n 364 Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов (с изменениями на 6 июня 2008 года)
страница	2/5
Тип	Документы

filling-form.ru > Туризм > Документы

1 2 3 4 5

Приложение 1 к Порядку. Анкета донора

Приложение 1
к Порядку медицинского
обследования донора
крови и ее компонентов
(в редакции, введенной в действие с 4 июня 2008 год
приказом Минздравсоцразвития России
от 16 апреля 2008 года N 175н, -
см. предыдущую редакцию)

АНКЕТА ДОНОРА


Ф.И.О. донора

Возраст (полное число лет)			Пол


А. Общее состояние здоровья				Да	Нет
1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?
2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)
3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?
4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?
5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба?
6. Принимали ли за последний месяц лекарства?
Какие?
	(указать)
7. Производились ли прививки?
8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?
Если "ДА", по какому поводу
		(указать)
Б. За прошедшие 6 месяцев:
1. Производили ли Вам инъекции лекарств?
2. Подвергались ли Вы хирургической операции?
3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов?
4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку?
5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)
В. Были ли у Вас когда-нибудь:
1. Потеря веса?
2. Ночные поты?
3. Обмороки?
4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть)
5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)
Если "ДА", указать дату последней

6. Были ли отводы от кроводач?

Если "ДА", указать дату и причину отвода

7. Выезд за рубеж за последние 3 года?
Если "ДА", указать дату и название страны

Г. Дополнительно для женщин:
1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель?
2. Срок последней менструации
			(указать)
3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?
Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение
(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину

Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.

Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям,

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст.2954).


Дата

Донор
	(подпись)		(ф.и.о.)
Медицинский работник					.
		(подпись)		(ф.и.о.)

1 2 3 4 5

Похожие:

	Приказ от 14 сентября 2001 года n 364 Об утверждении Порядка медицинского... Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2008 года n 175н (Российская газета, n 111, 24. 05. 2008)		Приказ от 14 сентября 2001 г. N 364 об утверждении порядка медицинского... В соответствии с Законом Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов" приказываю
	Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 "Об утверждении... В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы...		Постановление от 10 апреля 2009 года №210 Об утверждении Положения... З "о правительстве Нижегородской области" (с изменениями на 25 декабря 2008 года), главой 2 Закона Нижегородской области от 7 сентября...
	Приказ от 15 сентября 1987 г. N 1035 об утверждении "инструкции по... С целью обеспечения строгого контроля за использованием крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей при их заготовке и переработке...		Информация Торгпредства РФ в Республике Узбекистан за период 14-28 сентября 2008 г Ввп. Инфляция в Узбекистане на потребительском рынке в январе-июне 2008 года составила 3,4% против 2,7% по итогам января-июня 2007...
	Порядок проведения аудита переливания компонентов крови ...		Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов Правила устанавливают требования к проведению, документальному оформлению и контролю клинического использования донорской крови и...
	Министерство российской федерации по делам Об утверждении формы и порядка регистрации декларации пожарной безопасности (с изменениями на 21 июня 2012 года)		Постановление Правительства РФ от 9 июня 2003 г. N 335 "Об утверждении... Октября 2007 г., 24 декабря 2008 г., 8 мая 2009 г., 27 февраля, 21 апреля, 17 августа, 18 октября 2010 г., 1 марта, 5 сентября 2011...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru