Лист сестринского обслуживания
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________________________________________
Дата,
Проблемы
|
Цели (краткосрочные, долгосрочные)
|
План сестринского вмешательства
|
Реализация (зависимая, независимая,
Взаимозависимая)
|
Оценка
|
|
|
|
|
|
Подпись медицинской сестры
Приложение 6
Министерство здравоохранения РС (Я)
ГБОУ СПО РС (Я) «Якутский медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
стационарного больного
Наименование медицинской организации: __________________________________
Дата поступления
Дата взятия на курацию
Дата выписки
Отделение, палата
Переведен
Проведено койко- дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
ФИО.
Возраст (полных лет, для детей до 1 года- месяца.- дней)
Постоянное место жительство
Мать - Ф.И.О, возраст
Место работы
Отец - Ф.И.О, возраст
Место работы
Детское учреждение (школа)
Кем направлен
Врачебный диагноз
Куратор Ф.И.О __________________________
Группа, курс_____________________________
Ф.И.О. методического рук- ля ______________
МЕДИЦИНСКОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Источник информации (подчеркнуть) пациент, родственники, медицинские
документы, медперсонал, др.
Причины обращения в медицинскую организацию:
мнение больного (родных) о состоянии ____________________________________
ожидаемый результат ___________________________________________________
Проблемы, угрожающие жизни _______________________________________
История болезни:
Когда началась _________________________________________________________
Как началась ___________________________________________________________
Как протекла___________________________________________________________
Предшествующие факторы_______________________________________________
Обращался к врачу______________________________________________________
Проходил обследование _________________________________________________
Лечение (эффективность) ________________________________________________
История жизни:
роды срочные, до срока, после срока (подчеркнуть)
масса, рост при рождении ________________________________________________
динамика физического развития: - рост с нормальной, избыточной, дефицитом
массы (подчеркнуть)
НПР: соответствовало, опережало, отставал, наблюдается у психоневролога (подчеркнуть)
физическое воспитание - (как учился в школе)
перенесенные заболевания (детские инфекции, травмы, хронические заболевания)____________________________________________________________
аллергический анамнез:
непереносимость пищи ________________________________________________
лекарств_____________________________________________________________
бытовой химии _______________________________________________________
растения, домашняя пыль и др.__________________________________________
вредные привычки: больного, членов семьи:
курение _____________________________________________________________
алкоголь ____________________________________________________________________
наследственность: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, хронические
заболевания внутренних органов, туберкулез кожно-венерические (подчеркнуть)
Социальный анамнез
бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные)
состав семьи (полная, один из родителей, опекунство, дом интернат)
(подчеркнуть)
психологическая обстановка в семье: конфликты, стрессы.
Объективное сестринское обследование
Показатели жизнедеятельности
|
Оценка
|
1. Потребность - дышать:
число дыханий в минуту ___________________________________
частота пульса в минуту____________________________________
пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть)
АД мм р.ст. ______________________________________________
Носовое дыхание (свободное, затрудненное)
Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть).
Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть).
Кашель.
Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть)
Мокрота.
Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть)
Одышка.
Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке.
Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть).
Приступ удушья.
Потребность в подаче увлажненного кислорода.
Комментарии:
Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже.
Комментарий:
Потребность в санации дыхательных путей.
Комментарий:
Потребность в вибрационном массаже грудной клетки.
Комментарий:
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
|
2. Потребность – есть, пить
Характер кормления- выяснить есть ли нарушение глотания (подчеркнуть).
Режим кормления.
Техника кормления энтеральное и параэнтеральное через назогастральный зонд
Комментарий:
4. Нарушение аппетита.
Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?)
Комментарий:
5. Жажда.
Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,
отказывается от питья (подчеркнуть)
6. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта.
Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный,
кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть)
7. Отрыжка.
Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть).
8. Изжога.
Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает
изжогу? (подчеркнуть)
9. Тошнота.
Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.
10. Рвота.
Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть)
11. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты.
Комментарий: номер лечебного стола
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
|
3. Потребность – выделять
1. Нарушение мочеиспускания.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
– Свободное, затрудненное
– Частота мочеиспусканий днем и ночью
– Количество мочи за сутки….. мл
– Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива»)
– Наличие крови в моче
– Недержание мочи (дневное, ночное)
2. Нарушение функционирования кишечника.
Комментарий (подчеркнуть, дополнить):
– Стул регулярный, нерегулярный
– Запоры, поносы
|
Да. Нет.
Да. Нет.
|
4. Потребность – двигаться
Назначенный двигательный режим: свободный, палатный,
полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)
Боли в конечностях, суставах.
Комментарий:
характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть)
припухлость суставов, изменение цвета, местная температура
(подчеркнуть)
затруднение при движении, скованность.
Комментарий: в каких суставах?
Перемещение.
Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).
|
Да. Нет.
|
6. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.
Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с болезнью (подчеркнуть, дополнить):
Может ли одеваться, раздеваться сам
Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор
одежды).
3аботится ли о своей внешности.
Комментарий:
Способность выполнять самостоятельно:
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
|
|
да
|
нет
|
с помощью
|
с трудом
|
|
- мытьё всего тела (ванна, душ)
- одевание
- причесывание
- умывание
- подмывание
- стрижка ногтей
- ухаживание за полостью рта
|
|
|
|
|
|
Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить):
цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с
мраморностью)
толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см)
степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность
(подчеркнуть)
язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)
Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить):
чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность,
ломкость)
Состояние волос (подчеркнуть, дополнить):
ломкость, тусклость, выпадают
чистые, неопрятные
|
8. Потребность - поддерживать температуру тела.
Температура тела: - утром
- вечером
0зноб
Пот
Переносимость холода, жары, духоты
Требуется ли физические методы охлаждения
Комментарий:
|
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
|
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Параметры
наблюдения
наблюдения
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
Сознание
|
|
|
|
|
|
|
|
настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
- самостоятельно
- требуется помощь
- стол №
|
|
|
|
|
|
|
|
Сон
- нормальный
- нарушен
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура:
- утро
- вечер
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим:
- постельный
- полупостельный
- свободный
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧД
|
|
|
|
|
|
|
|
одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
АД
|
|
|
|
|
|
|
|
боль
|
|
|
|
|
|
|
|
выпито
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделено мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
стул
|
|
|
|
|
|
|
|
вес
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена:
- самостоятельно
- требуется помощь
- наличие предметов
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
Посещение,
помощь семьи
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись медсестры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
нарушено удовлетворение потребностей:
Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.
Проблемы пациента:
Угрожающие жизни
Социальные
Соматические
Функциональные потребности
|
Настоящие проблемы
|
Потенциальные проблемы
|
Дыхание
|
|
|
Питье и питание
|
|
|
Физиологические отправления
|
|
|
Движение бодрствование и общение
|
|
|
Поддержка температуры тела
|
|
|
Потребность быть чистым, рациональная одежда
|
|
|
Обеспечение безопасности
|
|
|
|
|
|
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Характеристика
|
1
|
2
|
3
|
4
|
название
|
|
|
|
|
Группа препаратов
Фармакологическое
действие
|
|
|
|
|
Показания
|
|
|
|
|
Побочные действия
|
|
|
|
|
Способ применения (время).
|
|
|
|
|
Доза высшая разовая назначения
|
|
|
|
|
Особенности введения
|
|
|
|
|
Как переносит пациент
|
|
|
|
|
Помощь при
признаках
передозировки
|
|
|
|
|
ИТОГ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
перевод пациента (куда)
выписка домой (с улучшением выздоровлением)
летальный исход
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ:
Необходимость дальнейшего ухода (при сохранении проблем со здоровьем)
Лечебное питание
Характер бодрствования, ограничение двигательной активности.
Организация режима дня.
Здоровый образ жизни - прогулки, закаливание, отрицание вредных привычек, доступные физические упражнения.
Срок диспансерного наблюдения.
Приложение 7
ОТЧЕТ
о проделанной работе во время производственной практики
по профилю специальности
Студента (ки) _____________________________курса_________группы_____________
ГБОУ СПО РС (Я) «Якутский медицинский колледж»
А. Цифровой отчет
За время прохождения производственной практики выполнен следующий объем работ:
№ пп
|
Перечень манипуляций
|
Количество
|
Оценка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. ТЕКСТОВЫЙ ОТЧЕТ
о производственной практике студента (ки)________________________________________
Практику прошел (а) в __________________________________________________________
с_______по_____________20__года в _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Какие новые знания получил (а)____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Какими новыми простыми медицинскими услугами овладел (а)_________________________
_______________________________________________________________________________
Какие исследования запомнились__________________________________________________
_______________________________________________________________________________Какую общественную работу выполнял (а)___________________________________________
Какую форму санитарного просвещения проводил (а)__________________________________
Положительные отзывы___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Студент (ка)_____________________________________________________________________
Общий руководитель практики (подпись)____________________________________________
Печать медицинской организации
Приложение 8
ХАРАКТЕРИСТИКА
на обучающегося (щейся) ГБОУ СПО РС (Я) «ЯМК» ____________________________________________________________________ (ФИО)
группы __________________ специальности 34.02.01.51 Сестринское дело,
проходившего (шей) производственную практику с ______по ______201____ г.
на базе медицинской организации: __________________________________________________ _________________________________________________________________________________
по ПМ 02. Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах
Раздел ПМ 2. Сестринский уход при заболеваниях в педиатрии, в том числе
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
За время прохождения практики зарекомендовал (а) себя
(производственная дисциплина, прилежание, внешний вид, проявление интереса к специальности, регулярность ведения дневника, индивидуальные особенности морально - волевые качества, честность, инициатива, уравновешенность, выдержка, отношение к пациентам и др.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Приобрел (а) практический опыт: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Освоил (а) профессиональные компетенции: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Освоил (а) общие компетенции: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы, рекомендации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Практику прошел (прошла) с оценкой:_____________________________________________
Руководитель практики от медицинской организации: _________________________________________________________________________________
(ФИО, должность, подпись)
М.П. медицинской организации |
