Стандарт качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время» (далее – стандарт)

(наименование организации, оказывающей услугу) _______________________________________________ (Ф.И.О. директора организации, оказывающей услугу) № заявления _____________ Фамилия _________________________________ Имя _________________________________ Отчество ________________________________ (родителя (законного представителя), ребенка, молодого человека) Заявление Прошу принять меня (моего ребенка) в лагерь с дневным пребыванием детей на период ______________ каникул, смена _____. Сведения о ребенке: Ф.И.О. ребенка Дата рождения Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер) Школа, класс (при наличии) Место жительства Сведения о родителе (законном представителе): Ф.И.О. родителя Контактная информация телефон или e-mail место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя) Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время», прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и пр.) ________ (подпись) Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ________ (подпись) Семья относится к категории (нужное подчеркнуть): многодетная семья; семья по потере кормильца; семья малообеспеченная (дети, где родители инвалиды, неработающие пенсионеры, безработные, семьи с детьми инвалидами, семьи в разводе, одинокая мать); семья участника боевых действий; дети семей-мигрантов; дети-сироты, находящиеся под опекой; дети малочисленных народов севера; дети, попавшие в трудную жизненную ситуацию (состоящие на учете в КДНиЗП). О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное). Дата ______________ Подпись ____________________ Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ________ (подпись) Отметка о сдаче документов: - копия документа, удостоверяющего личность ребенка; - копия паспорта либо иного документа, подтверждающего факт, что заявитель является родителем (законным представителем) ребенка; - документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте, в случае если в документе, удостоверяющем личность ребенка, нет отметки о регистрации в городе Сургуте; - медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у ____________________________________________________________________ (подпись должность лица, принявшего заявление, дата) Приложение 3 к стандарту качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время» Директору _______________________________________ (наименование организации, оказывающей услугу) _____________________________________________ (Ф.И.О. директора организации, оказывающей услугу) № заявления _____________ Фамилия _________________________________ Имя _________________________________ Отчество ________________________________ (родителя (законного представителя), ребенка, молодого человека) Заявление Прошу принять меня (моего ребенка) в загородный специализированный (профильный) лагерь на период ______________ каникул, смена _____. Сведения о ребенке: Ф.И.О. ребенка Дата рождения Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер) Школа, класс (при наличии) Место жительства Сведения о родителе (законном представителе): Ф.И.О. родителя Контактная информация телефон или e-mail место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя) Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время», прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и пр.) ________ (подпись) Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ________ (подпись) О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное). Дата ______________ Подпись ____________________ Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ________ (подпись) Отметка о сдаче документов: - копия документа, удостоверяющего личность ребенка; - копия паспорта либо иного документа, подтверждающего факт, что заявитель является родителем (законным представителем); - медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у ____________________________________________________________________ (подпись должность лица, принявшего заявление, дата) Приложение 4 к стандарту качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время» Директору _______________________________________ (наименование организации, оказывающей услугу) _____________________________________________ (Ф.И.О. директора организации, оказывающей услугу) № заявления _____________ Фамилия _________________________________ Имя _________________________________ Отчество ________________________________ (родителя (законного представителя), ребенка, молодого человека) Заявление Прошу включить меня (моего ребенка) в состав группы, направляемой для отдыха в климатически благоприятные регионы Российской Федерации (за пределы Российской Федерации) на период ______________. Сведения о ребенке: Ф.И.О. заявителя (ребенка) Дата рождения Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер) Место учебы, работы Место жительства Сведения о родителе (законном представителе): Ф.И.О. родителя Контактная информация телефон или e-mail место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя) Дополнительная информация (в каких проектах и мероприятиях принимал участие): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время», прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и пр.) ________ (подпись) Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ________ (подпись) О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное). Дата ______________ Подпись ____________________ Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ________ (подпись) Отметка о сдаче документов: - копия документа, удостоверяющего личность ребенка; - копия паспорта либо иного документа, подтверждающего факт, что заявитель является родителем (законным представителем); - документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте, в случае если в документе, удостоверяющем личность ребенка, нет отметки о регистрации в городе Сургуте; - медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у ____________________________________________________________________ (подпись должность лица, принявшего заявление, дата) Приложение 5 к стандарту качества муниципальной услуги «Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время» ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя организации, оказывающей услугу, департамента) от __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги Я, _____________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающий по адресу ______________________________________________ (индекс, город, улица, дом, квартира) подаю жалобу от имени _______________________________________________ (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель) на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ___________________ ____________________________________________________________________, допущенное ________________________________________________________ (наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица) в части следующих требований: 1. _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения) 2. _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения) 3. ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения) До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации: обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________ (да/нет) обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет) Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы: 1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет) 2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________(да/нет) 3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ______________________ (да/нет) 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________ Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 – 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет). Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Ф.И.О. ________________________ паспорт серия _______ № _______ выдан ________________________ ______________________________ дата выдачи ____________________ подпись контактный телефон _____________

Похожие:

	Административный регламент «Организация отдыха детей в каникулярное время» (далее – Регламент) разработан в целях повышения качества исполнения и доступности...		Закон Российской Федерации от 07. 02. 1992 года n 2300-1 «О защите прав потребителей» Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Организация отдыха детей в каникулярное время» (далее Регламент)...
	Тамбовской области постановление ...		Алтайского края постановление Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Организация отдыха детей в каникулярное время»
	Типовая технологическая схема предоставления муниципальной услуги... «Предоставление путевок для организации летнего отдыха детей в каникулярное время»		Регламент разработан в целях повышения качества предоставления и... «Выдача направлений в организации отдыха детей и их оздоровления» (далее – Регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной...
	Административный регламент предоставления муниципальной услуги Заявитель) и образовательными организациями Тейковского муниципального района (далее – образовательные организации), связанные с...		Административный регламент Муниципального бюджетного образовательного учреждения основная общеобразовательная школа пос. Маломожайское по оказанию муниципальной...
	«Предоставление услуг по организации отдыха детей Колпашевского района в каникулярное время» Административный регламент предоставления муниципальной услуги разработан администрацией мкоу «Мараксинская оош»		Административный регламент «Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время на территории Рамонского муниципального района»