Образец
В ________________ районный (городской, областной)
народный суд ___________________________________
(области, края, республики)
Истец: _______________________________________
(Ф.И.О., адрес проживания – полностью)
_______________________________________________
Ответчик: Страховая медицинская организация
_______________________________________________
(название – полностью)
______________________________________________
юридический адрес (адрес местонахождения)
Цена иска:_______________________________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, причиненного посредством ненадлежащего
контроля за выполнением медицинским учреждением гарантий
качества медицинской помощи
Я, ___________________________________________, _______________________________,
(Ф.И.О. – полностью) (число, месяц, год)
имеющий на основании договора страхования с _________________________
__________________________________________________________________
(наименование СМО)
страховой медицинский полис № __________ от ________________________
и приложение к нему с определенными в нем гарантиями обеспечения качества медицинской помощи, ___________________________, обратился в
(число, месяц, год)
медицинское учреждение (больницу, поликлинику) № ___________________
для получения медицинской помощи по поводу _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(указать причину обращения)
где я был госпитализирован и находился в медицинском учреждении № ______________________ с ____________ по ___________ в отделении __________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. и специальность врача)
__________________________________________________________________,
(что было сделано)
в результате чего у меня развилось новое заболевание ___________________
__________________________________________________________________
(указать какое)
что, на мой взгляд, явилось несоблюдением гарантии № __ Приложения к страховому медицинскому полису № _____________________ от _________________, вследствие чего причинен вред моему здоровью.
Для получения медицинской помощи по поводу нового заболевания мне пришлось обратиться к другому врачу _____________________________
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. врача и специальность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать, что было сделано)
Из-за указанных выше причин срок моей нетрудоспособности увеличился на _____________________________________________________
(указать срок)
Факт увеличения срока нетрудоспособности подтверждается листом временной нетрудоспособности N , выданным__________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указать кем и когда выдан лист временной нетрудоспособности)
Учитывая, что обязательства по контролю за соблюдением гарантий качества медицинской помощи, оказываемой в больнице N __, взяла на себя страховая медицинская организация _____________________________________
(наименование СМО)
и не выполнила их, а также на основании статьи 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и статей 12 и 13 Закона РФ "О защите прав потребителя"
ПРОШУ:
Назначить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне в медицинском учреждении N .
Взыскать с ответчика за причиненный мне материальный ущерб денежную сумму в размере рублей.
Взыскать с ответчика за причиненный мне моральный ущерб денежную сумму в размере ____________рублей (сумму на усмотрение суда).
Возложить на ответчика обязанность оплатить госпошлину и судебные издержки.
Приложение:
Копия документа, подтверждающего пребывание потерпевшего в медицинском учреждении.
Выписной эпикриз (копия).
Документ, подтверждающий факт утраты трудоспособности.
Копии исковых заявлений.
Квитанция об уплате госпошлины.
Дата________________________ Подпись истца_______________
Образец
В ________________ районный (городской, областной)
народный суд ___________________________________
(области, края, республики)
Истец: _______________________________________
(страховая медицинская организация)
_______________________________________________
(полное название, адрес)
Ответчик: ______________________________________
(медицинское учреждение)
_______________________________________________
(адрес)
Цена иска:_______________________________________________
(прописью и цифрами)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
на возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим
исполнением гарантий качества медицинской помощи по
договору на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию
_________________________ в _____________________ районный (городской, областной) суд с исковым заявлением обратился гражданин _____________________, обвиняющий страховую медицинскую организацию ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(полное название)
в невыполнении взятых на себя обязательств по контролю обеспечения гарантий качества медицинской помощи, определенных в приложении к страховому медицинскому полису N____ от ___. В исковом заявлении гражданин указывал на то, что при оказании медицинским учреждением N ___ медицинской помощи были не соблюдены гарантии 8 и 12, т.е. -
Гарантия 8. "Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента."
Гарантия 12. "Не допускать недоиспользования или перерасхода финансовых ресурсов."
После прохождения лечения у гражданина увеличился срок нетрудоспособности. Кроме того, гражданин указывал, что в медицинском учреждении он должен был находиться дольше того срока, который был в действительности, но его выписали, ссылаясь на недостаток средств.
___________________ районный (городской, областной) суд иск пациента удовлетворил. По иску пациенту нами было выплачено _________________  рублей. С решением не согласны, т.к. "____"_____________199_г. по нашей инициативе была проведена независимая экспертиза качества оказанной в медицинском учреждении N ___________ медицинской помощи данному пациенту. И на основании экспертного заключения было установлено, что при лечении был допущен целый ряд врачебных ошибок _________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать врачебные ошибки)
а также было выявлено недоиспользование материальных средств при оказании данному больному медицинской помощи.
На основании статьи 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ"
ПРОШУ:
Обязать ответчика оплатить нам материальный ущерб в
размере .
Возложить на ответчика обязанность оплатить госпошлину
и судебные издержки.
Приложение:
1. Копия искового заявления от гражданина___________ в СМО.
Документ, подтверждающий пребывание гражданина ___________________, в медицинском учреждении N___________.
Экспертное заключение от .
Копии исковых заявлений.
Квитанция об уплате госпошлины.
Дата ________________________
Должность____________________
Ф.И.О. _______________________
Подпись_______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное авторами исследование содержания и сущности прав, свобод и законных интересов, декларированных Конституцией России, федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации и иными подзаконными нормативными актами позволяет сделать следующие выводы:
Реализация прав, свобод и законных интересов граждан всецело зависит от их знания сути и содержания механизма пользования ими; ответственности должностных лиц, отвечающих за исполнение соответствующих законопредписаний; овладения действующими правовыми методами, средствами и особенно способами защиты и восстановления нарушенных, попранных прав и свобод (административно-правовой, гражданско-правовой, уголовно-правовой, конституционно-правовой и международно-правовой).
Представленные в семи главах методики государственно-правовой защиты трудовых, жилищных, пенсионных, семейных, военных, имущественных, здравоохранительных, гражданских прав и интересов при их надлежащем овладении дадут возможность активно и целенаправленно решать возникающие проблемы в любых инстанциях (административных, правоохранительных, судебных, в том числе и в международных правозащитных).
Использование данного юридического справочника, по нашему мнению, не вызовет каких-либо трудностей для тех, кто умеет читать и писать. Необходимо всего лишь открыть определенную главу, найти соответствующий параграф, исследовать его содержание и поступить сообразуясь с возникшей ситуацией. Он как уже упоминалось выше одновременно может быть использован для организации и осуществления различных видов учебных занятий по конституционному, административному, муниципальному, гражданскому, трудовому, жилищному, уголовному, военному праву и научных исследований, а также для правовой самообороны и оказания юридической помощи другим лицам.
ГЛУЩЕНКО ПЕТР ПЕТРОВИЧ - декан юридического факультета Санкт-Петербургской академии управления и экономики, доктор юридических наук, профессор, заслуженный юрист Российской Федерации, Почетный адвокат России, член-корреспондент Международной академии наук высшей школы.
КИКОТЬ ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ – директор Департамента управления кадрами МВД РФ, доктор юридических наук, доктор педагогических наук, профессор, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации.
СТЕПАНОВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ – председатель Попечительского Совета юридического факультета Санкт-Петербургской академии управления и экономики, генеральный директор ООО «Энергомонтажавтоматика».
ГРЕВЦОВ ОЛЕГ ВАЛЬТЕРОВИЧ – заведующий кафедрой управления правоохранительной деятельностью юридического факультета Санкт-Петербургской академии управления и экономики, юридического факультета Санкт-Петербургской академии управления и экономики кандидат юридических наук, доцент.
|
