В ГУ — Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования РФ
от _______________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего ____________________________________________________________________________________
(почтовый индекс и домашний адрес)
дом тел. ______________________________ моб. телефон _______________________________________________
СНИЛС______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить санаторно-курортную путевку на основании последнего заключения учреждения медико-социальной экспертизы (программы реабилитации пострадавшего), выданного «____»______________200__года, о нуждаемости в санаторно-курортном лечении, в связи с производственной травмой /профессиональным заболеванием/ (подчеркнуть) на курорт (в санаторий)__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(регион, рекомендуемый по справке врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения)
для лечения_________________________________________________________________________
(указать профиль заболевания)
__________________________________________________________________________________________
на________квартал 2014г., желательно на___________________________________________месяц
Являюсь инвалидом _____ группы.
Нуждаюсь в сопровождающем по заключению Бюро медико-социальной экспертизы: да / нет /
(подчеркнуть).
Трудовое увечье получил/а/ во время работы в_______________________________________________
(наименование предприятия, где получена травма или профзаболевание)
В настоящее время не работаю или работаю в _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
(подчеркнуть, указать наименование работодателя)
Предупрежден/а/ о том, что:
- путевки на санаторно-курортное лечение выдаются пострадавшим для лечения заболевания, связанного с травмой на производстве или профзаболевания, и действительны только для указанного в ней лица;
- передача, деление на два срока, обмен или перепродажа другим лицам запрещается, в случае нарушения данного порядка затраченные средства подлежат бесспорному возмещению региональному отделению;
- обратный талон к санаторно-курортной путевке после лечения необходимо вернуть в региональное отделение;
- санаторно-курортное лечение должно быть использовано в полном объеме, т.е. 21 день;
- необходимо подтвердить региональному отделению свое желание получить путевку или отказ от нее за один месяц до заявленного периода предоставления путевки; в случае отказа от санаторно-курортной путевки без уважительных причин в дальнейшем (в течение года) санаторно-курортная путевка не выделяется; в случае выезда на отдых за пределы Мурманской области до получения путевки обязуюсь в 10-дневный срок сообщить контактный адрес и номер телефона места отдыха.
Приложение:
Справка (с подписями и указанием фамилий лечащего врача и зав. отделением, «читаемыми» штампом и печатью учреждения лечебно-профилактического учреждения) для получения путевки на санаторно-курортное лечение последствий производственной травмы /профессионального заболевания/ от «____»______________ 200__ г. установленного образца (форма 070/у-04).
______ ______________ 201___ г. Подпись________________ |
