Приложение № 2
к разъяснению о применении Правил компенсации расходов на
оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности
и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к
ним местностях, к месту отдыха на территории Российской
Федерации и обратно, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г.
№ 176, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 11 августа 2008 г. № 408н
Рекомендуемая форма
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
от
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
СНИЛС:
|
№ пенсионного удостоверения:
|
Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
|
Проживающего по адресу:
|
|
Телефон:
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
№ 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме ____________ руб. ____ коп. Место отдыха __________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно ____________________________________
К заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Проездные документы, документы о стоимости проезда
(при необходимости)
|
Стоимость проезда
(руб. коп.)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от
15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации». Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
«_____»______________20___г. ______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность
|
Подпись работника
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации______________
|
Регистрационный номер
заявления _____________
| Дата приема заявления и документов _______________________________
(число, месяц, год)
| Расшифровка подписи _________________ |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр.______________________________________
Регистрационный номер заявления ___________
Дата приема заявления и документов _______________________________
(число, месяц, год)
Подпись
работника
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации______________
Расшифровка подписи ________________
». |
