Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Скачать 2.23 Mb.

Название	Хирургическая подготовка полости рта к протезированию
страница	1/13
Тип	Задача

filling-form.ru > Туризм > Задача

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

ГЛАВА I.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.

Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.
Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:

Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.

Направление от врача-ортопеда.
Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).

5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:

Операции на костных тканях челюстей.
Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.

Альвеолопластика.

Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.

Техника операции:

Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение

швов.

Внутриперегородочная альвеолопластика.

Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.

Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.

Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.

Техника операции.

Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.

При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти – следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.
4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.

Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.

Техника операции.

1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.

2. Обнажают каждый участок деформированной кости.

3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.

4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.
5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти

Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.

Техника операции:

На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.

Показания: экзостозы торуса – небного валика, деформирующие небный свод.

Техника операции.

Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.

Показания:

острый гребень челюстно-подъязычной линии,
изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,
препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.

Техника операции:

Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.

Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.

Техника операции:

Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.

Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.

Техника операции:

1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.

2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.

3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.

4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.

5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.
10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.

Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования

Техника операции:

Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.

Показания:

достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,
наличие острого края в области альвеолярной дуги,
полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.

Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.

Техника операции.

Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.
Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.
Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.

Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время – от 3-5 месяцев до функционального протезирования.
Использование гидроксилапатита.

Техника операции:

Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.
Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.
Раны зашивают узловатыми швами.
Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти

Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.

При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.
14. Хирургия альвеолярных сегментов.

Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.

Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.

Техника операции:

План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.

После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.
Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.

1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.

Техника операции:

Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.

В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.

Техника операции:

Производят элипсообразные разрезы.
Истончают ткани по краям дефекта.
Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.

Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.

Техника операции:

Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.

2. Края раны сближают, накладывают швы.

3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.

Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.
4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.

При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.
5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.

Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.

Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.
7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.

При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.

Методы операций:

Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.

Показания:

недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;
недостаток слизистой оболочки на верхней губе;
если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:

Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.
В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.
Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции
1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.

Показания:

значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;
недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:

Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе – вертикальный.
Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.
При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.
Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции

нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.

Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.
Техника операции:

Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.
Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.
Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.
Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).
Рана ушивается.

ГЛАВА II.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА.
Болезни в области лица, обусловленные первичным поражением или нарушениями деятельности нервной системы и вызванные стоматологической патологией, выделены в группу нейростоматологических. Чаще всего они проявлются в болевых синдромах. Лицевые боли (прозопалгии) занимают особое место среди многообразия болевых синдромов, что связано с их большой частотой, сложностью диагностики и лечения.
Классификация заболеваний нервной системы лица.

Классификация В.Е.Гречко (1980), основана на анатомо-функциональном принципе. Согласно этой классификации все нейростоматологические заболевания разделены на 6 групп.

Симптомокомплексы, обусловленные поражением системы черепномоз-говых нервов (тройничного, лицевого, промежуточного, блуждающего, подъязычного).

Симптомокомплексы, обусловленные поражением вегетативного отдела нервной системы (острые и хронические отеки лица, поражения вегетативных ганглиев лица; синдромы поражения шейного отдела пограничного симпатического ствола).

Симптомокомплексы, обусловленные нарушением иннервации двигательных систем челюстно-лицевой области (гиперкинезы лица).

Симтомокомплексы, обусловленные поражением зубочелюстной системы, патологией суставов, придаточных пазух носа и глазницы.

Симтомокомплексы, обусловленные заболеваниями внутренних органов (атеросклерозом сосудов головного мозга, заболеванием сердца, аорты, гипертонической болезнью, заболеванием позвоночника и т.д.)

Симптомокомплексы, обусловленные нарушением высшей нервной деятельности (неврастении, истерии, неврозы, навязчивые состояния).

Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему

Классификация заболеваний нервной системы по МКБ – 10С.

G 12	Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G 12.2	Болезнь двигательного неврона Включен: амиотрофический боковой склероз G 12.2Х Проявление в полости рта
Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
G 24	Дистопия
G 24.3	Спастическая кривошея
G 24.4	Идиопатическая рото-лицевая дистония
Эпизодические и параксизмальные расстройства
G 40	Эпилепсия G 40.VX Проявления в полости рта
G 43	Мигрень G 43.VX Проявления в полости рта
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Исключены:	невралгия БДУ (М 79.2) неврит
G 50	Поражение тройничного нерва
G 50.0	Невралгия тройничного нерва Болезненный тик
G 50.1	Атипичная лицевая боль
G 50.8	Другие поражения тройничного нерва
G 50.9	Поражение тройничного нерва неуточненное
G 51	Поражения лицевого нерва
G 51.0	Паралич Белла
G 51.2	Синдром Мелькерссона Включен: синдром Мелькерссона-Розенталя G 51.2Х Проявления в полости рта
G 51.3	Клонический гемифациальный спазм
G 51.4	Лицевая миокимия
G 51.8	Другие уточненные поражения лицевого нерва
G 51.9	Поражение лицевого нерва неуточненное
G 52	Поражения других черепных нервов
G 52.1	Поражения языкоглоточного нерва G 52.1X Языкоглоточная невралгия
G 52.3	Поражения подъязычного нерва Поражение 12-го черепного нерва
G 52.9	Поражение черепного нерва неуточненное
Другие нарушения нервной системы
G 90	Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы
G 90.1	Семейная дизавтономия (Райли-Дея) G 90.1Х Проявления в полости рта
G 90.2	Синдром Горнера
	G 90.2Х Проявления в полости рта

Анатомо-физиологические предпосылки прозопалгий:

Широкое представительство в области лица дистантной рецепции (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый нервы);
Наличие в области лица начальных отделов дыхательной и пищеварительной систем, представленных сложными структурно-функциональными аппаратами (полость носа, параназальные пазухи, полость рта, зубочелюстная система);
Наличие тесных взаимоотношений лица с лимбико-ретикулярным комплексом;
Взаимосвязь черепных нервов друг с другом и другими образованиями лицевой и мозговой областей черепа, включая соматическую и вегетативную иннервацию.

Совокупность вышеперечисленных факторов обуславливает закономерное возникновение лицевых болей при самых разных патологических процессах.
Классификация прозопалгий (В.А.Карлов, О.Н.Савицкая, 1990).
Соматические:

офтальмогенные;
оториногенные;
одонтогенные;
при поражении кожи, слизистых, десен;
артрогенные;
миогенные;
при заболеваниях внутренних органов.

Неврогенные:

Типичные прозопалгии:

прозопалгии, обусловленные поражением тройничного нерва:

тригеминальная невропатия;
одонтогенная невропатия;
постгерпетическая невропатия;

прозопалгии, обусловленные поражением других черепных нервов:
- невралгия языкоглоточного нерва;
- невралгия верхнегортанного нерва;

Атипичные прозопалгии:

симпаталгии при краниальных невропатиях;
симпаталгии при интакраниальных процессах;
симпаталгии при заболеваниях ЦНС (органических, функциональных).

Принципиальным является разделение неврогенных лицевых болей по клинической картине:

типичные прозопалгии – это пароксизмальные невралгии черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного. Они характеризуются уникальностью этиологии (компрессионный характер), патогенеза (формирование алгогенной системы пароксизмального типа), клиники и ответа на терапию эффект от определенных антиэпилетических препаратов, а не от анальгетиков.

атипичные прозопалгии – различные по происхождению и патогенетическим механизмам боли, в большинстве случаев вегетативно-сосудистые. Этиологический фактор установить не удается. При пароксизмальном характере болей по сравнению с типичными прозопалгиями приступы характеризуются иным болевым оттенком большей длительности, в них можно различить периоды нарастания, апогея, спада. Курковых зон нет. В той или иной степени действенны анальгетики.

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующим или потенциальным повреждением тканей, или испытываемое во время такого повреждения.

А.К.Анохин квалифицировал боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением.

Боль является защитным механизмом, она информирует о болезни, предупреждает о расстройстве деятельности, как всего организма, так и отдельных органов. Однако боль носит защитный характер до тех пор, пока сигнализирует о грозящей опасности. Как только сигнал отменен сознанием, и опасность устранена, боль становится ненужной. Если болевые раздражения продолжают поступать в центральную нервную систему, боль постепенно заглушает сознание, дезорганизует многие функции организма.

Острая боль ассоциируется с недавним и ограниченным во времени повреждением тканей, возникает при стимуляции периферических ноциоцепторов алгогенными (вызывающими боль) субстанциями, такими как брадикинин, простогландин, лейкотриены, гистамин и субстанция Р.

Возбужденные ноциоцепторы посылают болевые импульсы в чувствительные ядра ствола мозга или задние рога спинного мозга, где эти импульсы модулируются и передаются в специфические сенсорные зоны коры головного мозга. На этом уровне предшествующий опыт и психологические факторы обеспечивают обработку и интерпритацию болевых ощущений, что диктует поведение, позволяющее избежать или облегчить боль.

Хроническая боль часто имеет место при отсутствии периферической стимуляции или повреждения. Она, вероятно, обусловлена изменениями в сенсорных ядрах задних рогов или ствола мозга, которые затем становятся новыми независимыми источниками болевых ощущений.

Выделяют два фактора боли — физиологический и психологический.

Психогенная боль обусловлена главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация и др.) и представляет собой феномен, возникающий в результате интеграции анатомического, физиологического, психологических компонентов.
Различают три вида физической (физиологической) боли в зависимости от причины ее возникновения:

1) боль, обусловленную внешними воздействиями. Ее локализация - кожа и слизистые оболочки. При этом сохраняются целость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощущения;

2) боль, связанную с внутренними патологическими процессами. В возникновении ее кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения ткани или отраженной боли.

3) боль вследствие повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, фантомная боль).

Боль как физиологическая реакция проходит несколько этапов (импульсация с рецепторов; реакция центральных структур мозга; афферентные механизмы боли в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций).
Теории развития боли.

В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм формирования боли, среди которых:

сосудистая теория;
теория генерирования патологически усиленного возбуждения;
воротная теория.

Сосудистая теория рассматривает механизм развития боли с позиции ухудшения кровоснабжения в отдельных звеньях системы тройничного нерва.

Различные отделы системы тройничного нерва получают кровоснабжение из разных систем сосудов. Периферический отдел тройничного нерва (до входа в полость черепа) – из системы наружной сонной артерии; тройничный узел и внутричерепной отдел тройничного нерва – из системы наружной сонной артерии; проводящие пути и ядра тройничного нерва – из системы базилярной артерии.

Существенное значение для нормального функционирования тройничного нерва имеет состояние вегетативной иннервации сосудистого русла, принимающего участие в кровоснабжении тройничного нерва, и органические изменения сосудистых стенок.

Большое число симпатических нервных волокон, содержащихся в нижнечелюстном и верхнечелюстном нервах, могут влиять на тонус сосудистой стенки при вовлечении нервных стволов в патологический процесс и локально нарушать кровоснабжение.

С возрастом происходят склеротические изменения мелких артерий и деформация капилляров, в которых снижается скорость кровотока, расширяются и деформируются венулы. Сосуды переполняются кровью. Формируются выраженные застойные явления во внутриневральных сосудах.

Факторами нарушения кровоснабжения нервных стволов многие авторы объясняют увеличение частоты нейростоматологических заболеваний у лиц пожилого возраста.

Теория генерирования патологически усиленного возбуждения. Нарушение кровоснабжения нервных стволов, различные повреждения в челюстно-лицевой области (травма, воспалительные изменения в зоне периферических нервных окончаний) вызывают патологическую импульсацию от периферических нервных волокон (анимальных и вегетативных) в стволово-подкорковые образования.

Это приводит к изменению их функционирования и возникновению новых патологических взаимоотношений центральных структур, ведущих в свою очередь к развитию болевого синдрома.

Согласно последним теориям боль реализуется при участии симпатической нервной системы, что придает болевым ощущениям вегетативную окраску в виде жжения, распирания и т.д.

Симпатоадреналовая система (стволовые и гипоталамические регуляторные центры, периферические симпатические нервные окончания в мозговом слое надпочечников) принимает активное участие в болевых реакциях организма. Повышение симпатической активности является универсальной реакцией организма на стресс (травму, инфекцию, шок, тревогу).

Теория контролируемых ворот (R. Melzach и R. Wall (1965), или входного контроля (gate control). Болевой сигнал, достигший определенных зон спинного мозга (желатиновая субстанция в задних рогах), не проходит дальше, если одновременно на вход поступают неболевые сигналы из другого места, закрывающие вход для болевых импульсов.

Баланс болевой и противоболевой систем реализуется через ряд механизмов, в которых важную роль играют различные медиаторы болевой чувствительности: эндогенные опиоидные пептиды, простагладины, катехоламины.

Импульсы с миелинизированных волокон (волокон типа А) активизируют нейроны желатинозной субстанции, с немиелинизированных (волокон типа С) – тормозят их деятельность. Желатинозная субстанция, тесно связанная с чувствительными клетками заднего рога спинного мозга, является по отношению к ним тормозной системой. Возбуждение желатинозной субстанции оказывает пресинаптическое торможение на окончания аксонов первых чувствительных нейронов или постсинаптическое торможение на спинальные чувствительные клетки. В результате уменьшается поток болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы (ворота для боли закрываются). При торможении желатинозной субстанции возникает обратный эффект: облегчается передача ноцицептивного возбуждения (ворота для боли открываются). Специфический механизм регуляции боли функционирует под контролем вышележащих отделов нервной системы, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса и коры полушарий большого мозга.

Зубная боль. Согласно гипотезе Г. Лабори (1970), формирование зубной боли осуществляется по следующей схеме: сверхпороговое раздражение тканей зуба — возникновение нервного импульса — высвобождение серотонина — спазм сосудов мозга — церебральная гипоксия - боль.

Нервные окончания на периферии являются первичными афферентами болевой системы и реагируют на различные виды раздражителей. Окончания ноцицептивных волокон в желатинозной субстанции спинного мозга выделяют субстанцию Р-пептид, который обладает возбуждающим действием на многие зоны головного и спинного мозга.
АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Тройничный нерв (n.trigeminus – V пара черепномозговых нервов) является смешанным и состоит из:

чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица);
двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта);
секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).

Тройничный нерв имеет 4 ядра, которые расположены в области дна IV желудочка: два чувствительных (nucleus sensorius и nucleus tractus spinalis n.trigeminus), одно двигательное (nucleus motorius) и одно неясной природы (мезенцефалическое).

Ствол тройничного нерва составляют большая порция – portio major (чувствительный корешок) и малая порция – portio minor (двигательный корешок).

На верхней части пирамидки височной кости portio major в полости Меккеля образует чувствительный гассеров узел g.trigeminale. Периферические ветви этого узла идут в составе всех трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: первой (глазничной), второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной).

В области каждой из трех ветвей тройничного нерва находятся несколько вегетативных нервных узелков. Наличие этих вегетативных узлов, тесно связанных с чувствительными волокнами тройничного нерва, придает вегетативную окраску болевым синдромам в области лица.

1. Глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный, иннервирует кожу лба, переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, глазное яблоко. Делится на 3 ветви: лобный нерв, слезный нерв, носоресничный нерв. С глазным нервом связан ресничный узел, симпатические и парасимпатические ветви которого иннервируют сфинктер и дилататор зрачка и оболочки глазного яблока.

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей. Из крылонебной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (n.infraorbitalis). Из глазницы выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (f.infraorbitale), разветвляясь на конечные ветви.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superiores posteriores), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius), а в переднем отделе подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramus alveolaris superiores anteriores). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Верхнее зубное сплетение располагается в зоне верхней челюсти между подглазничным отверстием и верхушками корней зубов верхней челюсти в губчатом веществе челюсти. Оно представлено в переднем отделе сплетением волокон передних верхних альвеолярных ветвей в виде мелкой петлистости, в заднем отделе – двумя-четырьмя парами дуг, расположенных одна над другой и формирующихся за счет задних и средних альвеолярных ветвей

Переднее и заднее сплетения тесно связаны между собой. Переднее верхнее зубное сплетение анастомозирует с одноименным сплетением противоположной стороны.

В состав зубного сплетения входят также вегетативные нервные волокна, представленные как симпатическими, так и парасимпатическими нервными стволами.

Симпатические волокна в верхнее зубное сплетение поступают из n.petrosus profundus (в составе II ветви тройничного нерва). Парасимпатическая инервация тканей в области верхней челюсти осуществляется из постганглионарных волокон крылонебного узла. Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (rami dentalis) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (rami gingivalis). Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела – в области премоляров, от переднего – в области резцов и клыков.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва и крылонебного узла (gangl. pretygopalatinum) отходят небные нервы, среди них большой небный нерв (n.palatinus major), который выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует слизистую оболочку неба к клыку.

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонебной ямки, их медиальная ветвь – носонебный нерв (n.nasopalatinus) – через резцовый канал, где анастомозирует с нервом противоположной стороны, выходит на твердое небо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n.mandibularis)смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.

Чувствительные ветви:

ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) иннервирует соответствующий участок;
щечный нерв (n.buccalis) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром;
язычный нерв (n. lingvalis) входит в полость рта, идет над нижнечелюстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны;
нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferios) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (f. mandibulae) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (rami dentales et gingivales inferior) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.

Нижнее зубное сплетение располагается в губчатом веществе тела нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и верхушками корней зубов нижней челюсти

Когда нижнее зубное сплетение не формируется, нервные стволы, инервирующие зубы, нижнюю челюсть и слизистую десны, отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.

Симпатический отдел нижнего зубного сплетения образован волокнами эфферентных периартериальных сплетений нижней луночковой артерии, являющейся ветвью верхнечелюстной, которая отходит от наружной сонной артерии. По этим волокнам нижнее зубное сплетение имеет связь с шейным отделом симпатического ствола.

Парасимпатический отдел нижнего зубного сплетения представлен большим числом постганглионарных волокон, исходящих из ушного, крылонебного и подчелюстного узлов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Особенности опроса больных

уточнить характер боли (приступообразный или постоянный);
уточнить зону иррадиации боли (соответствует или не соответствует топографии ветвей тройничного нерва);
уточнить зону локализации боли (боль локальная или распространенная; рисунок боли);
выяснить периоды возникновения боли в зависимости от времени суток (ночные, дневные боли, или боли, не связанные с временем суток);
уточнить продолжительность боли (несколько секунд, минут, часов или суток);
выяснить зависимость возникновения боли от приема пищи (прекращение боли или ее появление);
выяснить наличие на лице курковых зон (есть или нет на лице точки, при дотрагивании к которым появляется боль).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

	Рабочая программа Дисциплина: хирургическая стоматология и челюстно-лицевая... Рабочая программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности Стоматология 060201, утвержденным приказом Министерства...		Перечень товаров надлежащего качества, не подлежащих обмену Предметы санитарии и гигиены из металла, резины, текстиля и других материалов, инструменты, приборы и аппаратура медицинские, средства...
	2. Требования к уровню усвоения содержания дисциплины Знать основы внутренних болезней, имеющие важное значение для подготовки врачей-стоматологов. Многие заболевания внутренних органов...		Цель клинического обследования. Методы обследования основные и дополнительные Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного...
	Аннотация рабочей программы модуля «Имплантология и реконструктивная... Целью освоения модуля является формирование у студентов V курса стоматологического факультета, профессиональных компетенций по способности...		С введением в действие "Ведомственных строительных норм. "Строительство... Разработаны и внесены всесоюзным научно-исследовательским институтом по строительству магистральных трубопроводов (вниист)
	Учебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и... Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»		Программа преддипломной практики для студентов факультета таможенного... Программа преддипломной практики для студентов факультета таможенного дела вф рта 5 курса очной и 6 курса заочной форм обучения (специальность...
	Исследование физиологических особенностей носовой и ротовой полости		1 Стоматология хирургическая 2 Количество, выделенных мест в клиническую ординатуру на 2016 год для министерства здравоохранения Саратовской области

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Похожие: