ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
Кемеровской области
Экз. № ___
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
На основании приказа
|
|
|
|
|
|
наименование органа исполнительной власти Кемеровской области
|
от___________№__________________
для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика
разрешается в период с
|
|
по
|
|
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на промплощадке
_____________________________________________________________________________
наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществляемой деятельности
условия действия Разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по конкретным источникам и веществам указаны в приложениях № ___ (на ___ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения:
|
|
|
|
|
|
|
Начальник департамента
|
|
(
|
|
)
|
(должностное лицо или лицо его замещающее)
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
|
М.П.
Приложение
к форме разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
|
|
|
|
Приложение<*> N
|
1
|
к разрешению на выброс вредных (загрязняющих)
|
веществ в атмосферный воздух от
|
|
выданному
|
Департаментом природных ресурсов и экологии Кемеровской области
|
|
|
наименование органа исполнительной власти Кемеровской области
|
|
|
|
|
|
Экз. N
|
|
Перечень и количество
вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух<1>
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
по __________________________________________________________________________
наименование отдельной производственной территории
№ п/п
|
Наименование вредного (загрязняющего) вещества
|
Класс опасности вредного загрязня- ющего вещества (I-IV)
|
Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ
|
Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ
|
г/сек
|
т/год
|
с разбивкой по годам, т
|
г/сек
|
т/год
|
с разбивкой по кварталам, т
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
Твердые всего,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Газообразные всего,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник отдела _________________ _____________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
Ответственный исполнитель _________________ _____________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
<*> Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого органом исполнительной власти Кемеровской области
<1> Вредные (загрязняющие) вещества и показатели их выбросов, не включенные в Приложение к разрешению на выброс вредных (загрязняющих)веществ в атмосферный воздух "Перечень и количество вредных (загрязняющих)веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух", не являются разрешенными к выбросу в атмосферный воздух.
По каждому источнику в отдельности величины выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух зафиксированы в проекте нормативов выбросов, который составляет неотъемлемую часть настоящего Разрешения.
Основание:
Продолжение таблицы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ п/п
|
Пр-во, цех, участок
|
№ ист.
|
Норматив выбросов
|
20__ год
|
20__ год
|
г/с
|
т/г
|
ПДВ, т/год
|
г/с
|
т/г
|
ПДВ, т/год
|
1
|
2
|
3
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
-
к административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
предоставления государственной услуги
«Выдача разрешений на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух»
|
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
Исх. от _____________ № __________
Вх. от ______________ № __________
|
Начальнику департамента
природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
|
Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование Заявителя _______________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории:_________________
Юридический адрес:____________________________________________________________
Почтовый адрес:_______________________________________________________________
Фактический адрес осуществляемой деятельности__________________________________
Телефон/Факс: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты:_______________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (ОГРН)______________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)________
Ф.И.О. руководителя организации________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:
Наименование:________________________________________________________________
Номер:_______________________________________________________________________
Дата:_________________________________________________________________________
Сумма:_______________________________________________________________________
КБК получателя_______________________________________________________________
л/счет получателя______________________________________________________________
ИНН получателя_______________________________________________________________
КПП получателя_______________________________________________________________
БИК получателя_______________________________________________________________
Счет получателя_______________________________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1._____________________________________________________________
2._____________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
Руководитель организации ___________________ Ф.И.О.
подпись руководителя
М.П.
Приложение 4
-
к административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
предоставления государственной услуги
«Выдача разрешений на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух»
|
|
