6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда*
|
|
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*
|
|
7. Описание обстоятельств несчастного случая
|
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
|
|
7.3. Очевидцы несчастного случая
|
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
8. Причины несчастного случая
|
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
(наименование, адрес)
|
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
|
|
|
|
(подписи)
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование
|
|
несчастного случая
|
|
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
|
|
происшедшего «____» _______________ 20____г. в _____ час. _____ мин.
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
|
проведено в период с «___» _________ 20___г. по «___» _________ 20___г.
|
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
|
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая
|
|
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
|
1. Сведения о пострадавшем:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
семейное положение
|
|
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
|
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте
|
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число, месяц, год)
|
Стажировка с «___» ____________ 20___г. по «___» ___________ 20___г.
|
|
(если не проводилась – указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «__» ________ 20___г. по «__»________20___г.
|
|
(если не проводилось – указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда*
|
|
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*
|
|
4. Обстоятельства несчастного случая
|
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
5. Причины несчастного случая
|
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
|
7. Квалификация и учет несчастного случая
|
|
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
|
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
|
|
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
|
|
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
|
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
|
|
|
(подписи)
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
| |
