Приложение 1
к Приказу Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
09.11.2015 №012.1/526 (п.1.1.)
Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит учреждение здравоохранения
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
|
Форма первичной учетной документации
|
|
|
|
№ 156-1/у
|
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, где заполняется форма
|
УТВЕРЖДЕНО
|
|
|
|
Приказ МЗ ДНР
|
Идентификационный код
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЫПИСКА
из акта освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом
(для предоставления в государственную администрацию)
“____”_________________20 ______ года
(дата освидетельствования)
|
1.
|
|
(местонахождение МСЭК)
|
2.
|
|
(профиль МСЭК)
|
3.
|
|
(фамилия, имя, отчество инвалида)
|
4.
|
|
(место проживания инвалида)
|
|
5. Дата рождения инвалида
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
6.
|
Группа инвалидности на дату освидетельствования
|
|
7.
|
Причина инвалидности
|
|
|
|
8.
|
Основной диагноз
|
|
|
…………………….…..………………………..линия отреза…………………………………………….…….
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДНР
|
|
(местонахождение МСЭК)
|
(профиль МСЭК)
|
СПРАВКА №_____
|
к акту освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом
(выдается инвалиду)
|
1.
|
Место для
фотографии
|
2.
|
|
|
|
(фамилия,
|
|
3.
|
имя, отчество)
|
|
|
(группа инвалидности)
|
|
4.
|
Дата освидетельствования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Продолжение приложения 1
Оборотная сторона формы № 156-1/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
9. Имеются медицинские показания для обеспечения
|
|
(модификация автомобиля, кресла–коляски с электроприводом)
|
предусмотренные пунктом
|
|
Перечня медицинских показаний на право получения
|
инвалидами автомобилей с ручным управлением и Перечня медицинских показаний для получения и противопоказаний к управлению лицами с ограниченными функциями передвижения кресел-колясок с электроприводом
|
10. Годен к управлению
|
|
|
(модификация автомобиля, кресла-коляски с электроприводом)
|
11. Имеются медицинские противопоказания к управлению
|
|
|
(модель автомобиля, кресла-коляски с электроприводом)
|
в соответствии с пунктом
|
|
Перечня заболеваний и пороков, при которых лицо не может быть
|
допущено к управлению соответствующими транспортными средствами и Перечня медицинских показаний для получения и противопоказаний к управлению лицами с ограниченными функциями передвижения кресел-колясок с электроприводом
|
12. Дата очередного освидетельствования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
13. Основание для выдачи выписки: акт № __________ освидетельствования МСЭК по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом
|
|
14. Дата выдачи выписки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
М.П.
|
|
|
Председатель МСЭК
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
…...……………………………………….линия отреза………………………………………
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
5. Годен к управлению
|
|
(модификация автомобиля)
|
6. Дата очередного освидетельствования
|
|
7. Основание для выдачи заключения: акт № _______освидетельствования МСЭК по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом
|
|
|
8.
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Председатель МСЭК
|
|
М.П.
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
Продолжение приложения 1
к Приказу Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
09.11.2015 г.№012.1/526 (п.1.1)
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы первичной учетной документации № 156-1/у "Выписка из акта освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом"
1. Эта Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной документации "Выписка из акта освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом" (далее - форма № 156-1/у). Она состоит из двух частей: указанной выписки и справки из акта освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом.
2. Форма № 156-1/у заполняется при вынесении решения медико-социальной экспертной комиссией (дальше - МСЭК) о необходимости обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом и возможности его допуска к управлению ими.
3. Все реквизиты формы № 156-1/у заполняются согласно «Акту освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом».
4. Выписка из акта освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом, предоставляется в государственную администрацию:
4.1. В пункте 1 указывается местонахождение МСЭК.
4.2. В пункте 2 указывается профиль МСЭК, которая осуществляла освидетельствование больного по вопросам определения медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом.
4.3. В пункте 3 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого инвалида.
4.4. В пункте 4 указывается место проживания инвалида.
4.5. В пункте 5 указывается дата рождения инвалида (число, месяц, год).
4.6. В пункте 6 указывается группа инвалидности на дату освидетельствования больного.
4.7. В пункте 7 указывается причина инвалидности больного.
4.8. В пункте 8 указывается шифр основного диагноза, приведшего к инвалидности, в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).
4.9. В пункте 9 указываются модификация транспорта, к обеспечению которым у больного имеются медицинские показания, и соответствующий пункт Перечня медицинских показаний на право получения инвалидами автомобилей с ручным управлением, и Перечня медицинских показаний для получения и противопоказаний к управлению лицами с ограниченными функциями передвижения кресел-колясок с электроприводом.
4.10. В пункте 10 указывается модификация автомобиля, к управлению которым может быть допущен инвалид.
4.11. В пункте 11 указывается наличие медицинских противопоказаний соответствующего пункта Перечня заболеваний и пороков, при которых лицо не может быть допущено к управлению соответствующими транспортными средствами, и Перечня медицинских показаний для получения и противопоказаний к управлению лицами с ограниченными функциями передвижения кресел-колясок с электроприводом.
4.12. В пункте 12 указывается дата очередного освидетельствования.
4.13. В пункте 13 указывается номер акта освидетельствования МСЭК, на основании которого выдается выписка по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом.
4.14. В пункте 14 указывается дата выдачи выписки.
5. Справка к акту освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом, выдается инвалиду:
5.1. Место для фотографии.
5.2. В пункте 2 указываются фамилия, имя, отчество инвалида.
5.3. В пункте 3 указывается группа инвалидности на дату освидетельствования.
5.4. В пункте 4 указывается дата освидетельствования (число, месяц, год).
5.5. В пункте 5 указываются модификация автомобиля, к управлению которым может быть допущен больной.
5.6. В пункте 6 указывается дата очередного освидетельствования МСЭК.
5.7. В пункте 7 указывается номер акта освидетельствования МСЭК, на основании которого выдается справка.
5.8. В пункте 8 указывается дата выдачи справки (число, месяц, год).
6. Форма № 156-1/у подписывается председателем и заверяется печатью МСЭК.
7. Ответственным за правильность заполнения формы № 156-1/у является председатель МСЭК.
Министр В.В.Кучковой |
