Правила написания дневников наблюдения врача, за больными в психиатрическом стационаре

Скачать 71.94 Kb.

Название	Правила написания дневников наблюдения врача, за больными в психиатрическом стационаре
Тип	Документы

Правила написания дневников наблюдения врача,

за больными в психиатрическом стационаре
Составлено врачом - Ковалевской И.М., с использованием рабочей инструкции и методических рекомендаций Отдела Экспертизы и Качества Оказания Медицинской помощи СОКПБ от 2002г.
Дневники наблюдения являются основной составляющей психиатрической истории болезни, объективно отражают психическое состояние больного в динамике и обоснованность его лечения в стационаре.

Каждый дневник включает в себя следующие разделы:

Психическое состояние в динамике (за обозначенный период наблюдения).
Изменение сомато-неврологического состояния.
Обоснованность и особенности проводимой терапии (в полном объеме).
Индивидуальная реакция на психотропные препараты и другие методы общебиологического воздействия.
Описание сна, аппетита и физиологических отправлений.
В конце дневника ставится разборчиво подпись врача.

Частота написания дневников (кратность) зависит от сроков пребывания больного в стационаре, от особенностей его психического и сомато-неврологического состояния, от характера проводимой терапии, побочных явлений и осложнений и др.

Первые три дня после поступления в стационар дневник наблюдения записывается ежедневно. В дальнейшем при относительной стабилизации состояния или постепенном его изменении (улучшении, ухудшении), возможно написание дневника 1 раз в 3-4 дня, с использованием динамики в описываемый период наблюдения. При длительном пребывании в стационаре свыше 4-х месяцев и стабильном состоянии возможно написание дневников 1 раз в 5-6 дней.

Независимо от длительности пребывания в стационаре, при резком изменении (ухудшении) психического и соматоневрологического состояния, при появлении выраженных побочных явлений и осложнений на проводимую терапию дневники записываются ежедневно (а в случае необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра) вплоть до стабилизации состояния.

Описание психического состояния в дневнике («динамический статус»).

Эта часть дневника является основной для психиатрической истории болезни. Принципы ее написания соответствуют общим требованиям к изложению психического статуса при поступлении, но в большинстве случаев делаются в более краткой и обобщенной форме.
Описание «динамического» психического состояния в обозначенный период наблюдения должно быть исчерпывающим и основываться на 3-х «источниках»:

Собственное наблюдение врача за поведением и общим состоянием больного во время обхода, при встречах с больным в отделении, во время бесед в кабинете (т.е. объективное впечатление врача о состоянии больного).
Дополнительные сведения, взятые из дневников наблюдения медсестер, с указанием источника этих сведений, особенно если они в чем-то расходятся с данными наблюдения врача (с учетом круглосуточного режима наблюдения медперсоналом).
Субъективная оценка больным своего состояния, эффективности лечения и динамики, жалобы больного на данный период наблюдения, характер его высказываний, особенности речи, эмоционального реагирования и т.д.

В дневнике обязательно отражаются особенности контакта с больным. В первую очередь (так же как при изложении психического статуса) описываются основные симптомы психического расстройства, проявляющиеся (или сохраняющиеся) в настоящее время, объективная степень их выраженности и субьективное отношение больного к данным расстройствам и лечению, его высказывания, отражающие особенности болезненных переживаний (с возможным использованием примеров речи). Далее оценивается динамика психического состояния, описываются взаимоотношения больного с персоналом, другими больными, посетителями.

Описание соматоневрологического состояния в дневнике.

При стабильности соматоневрологического состояния и отсутствии выраженной патологии в дневнике можно ограничиться фразой: «Общее состояние (или соматическое состояние) удовлетворительное, соматических жалоб не предъявляет».

При наличии каких-либо отклонений и/или выраженной патологии следует начинать дневниковую запись с описания соматоневрологического статуса по общепринятой схеме: кожные покровы (цвет, влажность, тургор, наличие высыпаний, признаков повреждений, следов ушибов, пролежней и др.), состояние органов грудной клетки и брюшной полости, стул и диурез, температура тела, АД, пульс.

При наличии у больного пароксизмальных состояний в дневнике описывается и датируется каждый пароксизм с отражением полной и точной его клинической картины (дежурная медсестра в температурном листе и ведомости припадков делает соответствующую отметку, а сам пароксизм подробно описывает в дневнике наблюдения медперсонала).

Каждый подъём температуры, в т.ч. однократный, должен быть отражён в дневнике и объяснён наличием конкретной патологии (ОРЗ, ангина, инфильтраты и др.).

В случае не выявления конкретной причины следует дать краткое описание соматического статуса.
Например, в дневнике от 1 – 5 сентября 2004 года: «02.09 – подъём температуры до 37.5⁰С, общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, катаральных явлений нет, зев спокойный, со стороны внутренних органов без патологии».

При повторном необъяснимом подъёме температуры следует повторить ОАК, ОАМ, печёночные пробы, назначить консультацию терапевта.

Описание терапии.

Описание проводимой терапии чаще делается в конце дневника, за исключением инсулинотерапии, которая проводится ежедневно, длительно, во многом определяет распорядок дня больного, занимает продолжительное время, (в среднем 4 часа), а потому нередко выносится в начало дневниковой записи.
Поскольку практически все больные в стационаре получают психофармакотерапию (ПФТ), то в дневнике необходимо:

Обосновать назначение данного психотропного препарата или комбинации препаратов, или обосновать смену терапии.
В каждом дневнике отражается перечень психотропных препаратов с указанием их доз в конкретный период времени.
Отмечается наличие или отсутствие побочных явлений, осложнений, общая переносимость лечения.

При проведении инсулинотерапии:

В дневнике указывается доза инсулина в диапазоне всего периода наблюдения (3-4 дня).

Например: «Инсулин ежедневно натощак по 10-12-16 единиц».

При стабильной дозе инсулина и стабильной гипогликемической реакции в дневнике указывается именно эта доза и реакция.

Например: «Инсулин ежедневно, натощак по 36 единиц. Реакция – сопор»

Описываются все особенности и отклонения от типичной гипогликемической реакции (состояние психомоторного возбуждения, атипичные гипогликемические синдромы, судорожные подёргивания или припадки, задержка дыхания, колебания АД и др.).
Описывается способ купирования (сахарный сироп, дополнительный завтрак, количество внутривенно вводимой глюкозы), дополнительные мероприятия (в случае побочных явлений и осложнений).
Обязательно описывается состояние больного после купирования гипогликемии (быстрый выход, замедленный, затяжной, с последующими жалобами на плохое самочувствие в течение дня).
Частота дневниковых записей:
- при I – II стадиях гипогликемии (начальный вегетативный симптомокомплекс и оглушение) – 1 раз в 4 дня,
- при III – IV стадии (сопор, кома) – 1 раз в 2-3 дня.
- при атипичном протекании гипогликемического синдрома и осложнениях записи делаются ежедневно.

При проведении электросудорожной терапии (ЭСТ):

В дневнике даётся обоснование данного метода, в том числе заключение КЭК.
Каждый сеанс ЭСТ описывается отдельно с указанием даты и времени проведения.
Указывается методика проведения (билатеральный, монолатеральный способ наложения электродов, применение миорелаксантов и др.), тип аппарата для ЭСТ.

Примечание: Последнее указание делается однократно, при первом сеансе ЭСТ.

Указывается порядковый номер проводимой процедуры.
Экспозиция (время действия электрического разряда в секундах), согласно показаниям аппарата ЭСТ.
Напряжение в вольтах.
Реакция (генерализованный тонико-клонический припадок, абортивный припадок по типу тонического или с миоклоническими подёргиваниями, по типу Джексоновского припадка или другой тип).
При наличии осложнений описать их и указать способ и время купирования.

При проведении сульфозинотерапии:

Даётся обоснование данного назначения.
Описывается и датируется каждая инъекция сульфозина.
Указывается порядковый номер иньекции.
Отмечается доза и температурная реакция.
Субъективная переносимость лечения, жалобы.
Обязателен ежедневный контроль за АД (возможны ортостатические коллапсы).

Например, в дневнике от 1 – 5 сентября 2004 года может быть такая запись: «2.09 – 1-ая инъекция сульфозина 1.0 в/м, без температурной реакции. 4.09 – 2-ая инъекция сульфозина 2.0 в/м, t – 38.5⁰С, АД – 110/70, жалобы на слабость и головную боль на высоте подъёма температуры».

При проведении лаковой крови в каждом дневнике указывается доза только психотропного препарата, т.к. количество дважды дистиллированной воды и крови всегда одинаковые, согласно методике проведения данной терапии.

Например: «Продолжается лечение лаковой кровью с галоперидолом 2.0, без осложнений».
При проведении метода «отмены» дневниковые записи включают указание на день отмены, способ её проведения (в модифицированном варианте), общее состояние, жалобы, проявления комплекса «синдрома отмены», ежедневно показатели АД, температуры.

Например, в дневнике от 1 – 4 сентября 2004 года следует сделать такую запись: «Продолжается отмена психотропных препаратов (3 – 6 дни) с ноотропами, диуретиками и вегетостабилизаторами (по схеме). Общее состояние удовлетворительное, жалобы на слабость, головокружение, лёгкую тошноту, АД – 110/70, t – 36.8⁰С, сон, аппетит достаточный».
IV. Каждый дневник завершается кратким описанием сна, аппетита, стула и диуреза, т.к. это отражает как особенности психического состояния, так и побочные явления и осложнения от проводимой терапии.

Например: «Ночной сон с перерывами, аппетит снижен (или, ест с принуждением, с рук персонала, порцию съедает не полностью). Мочеиспускание не нарушено, стул с задержкой до 2-х дней», или, «сон, аппетит достаточные, физиологические отправления регулярные».
V. Если больной пользуется домашними отпусками, то в дневнике отмечается дата ухода в отпуск, дата возвращения, описывается общее состояние больного в период домашнего отпуска (с его слов, или согласно сведений полученных от родственников).
VI. В конце каждого дневника ставится разборчивая подпись врача.

	«Помощник врача терапевтического стационара» рабочая программа по... Производственная практика «Помощник врача стационара» включат изучение работы врача в стационаре терапевтического профиля 2 недели...		«Помощник врача терапевтического стационара» рабочая программа по... Производственная практика «Помощник врача стационара» включат изучение работы врача в стационаре терапевтического профиля 2 недели...
	Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми, больными инфекционными заболеваниями, на дому		Рабочая программа производственной практики: «помощник врача стационара» Целью практики является изучение работы врача в стационаре терапевтического, хирургического профиля, а также врача-акушера родильного...
	Справка по итогам проверки дневников, внешнего вид, дежурства обучающихся 5 – 9 классов. Цель: своевременность проверки дневников классными руководителями. Выполнение единых требований к ведению дневников		Организации ...
	Рекомендации по ведению дневников наблюдений. Тьютор Вострикова Н. И. 2014 г Дневник – форма отчетности, которая позволяет фиксировать наблюдения, отслеживать динамику развития ребенка		Приказ 13 ноября 2003 г n 545 об утверждении инструкций по заполнению... Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших...
	Правила написания тегов Теперь, когда Вы уже знаете несколько тегов, самое время поговорить о правилах написания кода		I. условия реализация установленного законодательством российской... Приморском крае на 2016 год, утвержденной постановлением Администрации Приморского края

Правила написания дневников наблюдения врача, за больными в психиатрическом стационаре

Похожие: