Приказ 19 апреля 1999 г. N 135 о совершенствовании системы государственного ракового регистра
Скачать 2.99 Mb.
|
| Раздел "Контроль состояния" 45. Данные о состоянии пациента
Состояние опухолевого процесса 01 - без рецидива и метастазов 07 - множественные отдаленные метастазы 02 - локальная опухоль 08 - ремиссия системного заболевания 03 - органный рецидив 09 - прогрессирование системного заболевания 04 - внеорганный рецидив 10 - выявлена новая первичная опухоль 05 - регионарные метастазы 00 - нет сведений 06 - единичный отдаленный метастаз Общее состояние пациента 1 - полностью трудоспособен 5 - лежачий больной, постоянно нуждается в 2 - способен к легкой работе посторонней помощи 3 - до 50% времени проводит в постели, 6 - жив, состояние неизвестно способен к ограниченному легкому труду 0 - нет сведений 4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя 46. Состояние на конец отчетного года
1 - клиническая группа I 2 - клиническая группа IIа 3 - клиническая группа II 4 - клиническая группа III 5 - клиническая группа IV 6 - умер 7 - выехал 8 - снят с учета 0 - нет сведений Приложение N 11 УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 г. N 135 ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "РЕГИСТРАЦИОННОЙ КАРТЫ БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ" (Министерство здравоохранения Российской Федерации, форма N 030-6/ГРР-99) Настоящая инструкция обязательна для территориальных (областных, республиканских, краевых, городских) популяционных раковых регистров, онкологических диспансеров территориального (областного, республиканского, краевого, городского) уровня, если в их составе функционирует популяционный раковый регистр. Срок действия Инструкции с момента утверждения. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ГРР (далее Регистрационная карта) составляется и хранится в онкологическом учреждении, осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями (онкологический диспансер, территориальный популяционный раковый регистр). Регистрационная карта является основным оперативным документом для формирования информационного массива популяционного ракового регистра. На каждого больного злокачественным новообразованием по выбору территориального онкологического учреждения заполняется один из документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/У или "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных и является промежуточным источником информации при формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового регистра. В "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от местных потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" не может быть изъят. Заполнение Регистрационных карт обеспечивает сбор и хранение стандартизованной информации о больных злокачественными новообразованиями на бумажных носителях для контроля за состоянием их здоровья и процессом специального лечения. Регистрационная карта ориентирована на внесение содержащихся в ней сведений о больном злокачественным новообразованием в базу данных популяционного ракового регистра административной территории в формализованном виде и актуализацию этой базы. База данных популяционного ракового регистра является основным источником информации при составлении годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями". Регистрационные карты заполняются на всех больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования (в том числе на больных с диагнозом, установленным ранее; больных с диагнозом, установленным посмертно), проживающих в районе обслуживания территориального онкологического учреждения. Карта заполняется на всех больных с диагнозами, укладывающимися в рубрики С00-С97 и D00-D09 Международной классификации болезней X пересмотра. Карта заполняется также на вновь прибывших в район деятельности территориального онкологического учреждения больных злокачественным новообразованием, ранее состоявших на учете в другом территориальном онкологическом учреждении. При первично - множественных опухолях (синхронных, метахронных,синхронно - метахронных) при установлении диагноза второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования новая карта на больного не заполняется. Заполняется комплекс данных, касающихся характеристики новой опухоли и ее лечения. К числу учтенных посмертно с диагнозом, установленным при жизни, относятся умершие в отчетном году от злокачественных новообразований, которые при жизни не состояли на учете территориального онкологического учреждения, но которым диагноз злокачественного новообразования был установлен при жизни. Сюда относятся больные, состоявшие на учете в лечебных учреждениях других министерств и ведомств (МВД, ФСБ, Министерство обороны, МПС и т.д.), больные, умершие в стационаре вскоре после установления диагноза злокачественного новообразования, на которых не были своевременно составлены извещения и т.д. Источниками сведений для заполнения Регистрационных карт являются: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У), "Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. N 025/У), "Медицинская карта стационарного больного" (ф. N 003/У) и другая первичная медицинская документация. Регистрационные карты заполняются также на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), на состоящих на учете онкологического учреждения больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, на больных с предопухолевыми заболеваниями. Данные Регистрационных карт последних двух категорий больных не подлежат введению в базу данных популяционного ракового регистра. Регистрационные карты больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями хранятся отдельно, их данные не включаются в отчет онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями". Регистрационная карта должна быть заполнена в трехдневный срок с момента получения онкологическим учреждением сигнальной информации о выявлении у больного злокачественного новообразования ("Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" - ф. N 090/У, "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" - ф. N 027-1/У) или поступления другой первичной медицинской документации ("Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/У, "Медицинская карта стационарного больного" - ф. N 003/У и др.), являющейся основанием для взятия больного на диспансерный учет. При отсутствии в сигнальной документации о случае злокачественного новообразования каких-либо данных, необходимых для заполнения соответствующих пунктов Регистрационной карты, их следует уточнить по записям в медицинских картах амбулаторного и стационарного больного, другим медицинским документам или путем запроса, направленного в компетентное медицинское учреждение, органы, осуществляющие регистрацию причин смерти, инвалидности и т.д. В обязательном порядке при любых обстоятельствах получения информации о случае заболевания злокачественным новообразованием подлежат заполнению пункты 03 (фамилия, имя, отчество), 04 (дата рождения), 05 (пол), 11 (домашний адрес), 23 (дата установления диагноза), 27 (топография опухоли), 28 (морфологический тип опухоли), 31 (стадия опухолевого процесса), 32 (локализация отдаленных метастазов), 33 (метод подтверждения диагноза), 37 (дата начала и окончания специального лечения первичной опухоли), 38 (проведенное лечение первичной опухоли), а в случае смерти больного также пункты 20 (дата смерти), 21 (причина смерти), 22 (аутопсия), 36 (результат аутопсии применительно к данной опухоли). Регистрационная карта заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. Записи в карте должны быть четкими, разборчивыми, вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как организовано пространство для внесения данных в каждом определенном пункте Регистрационной карты. Кодирование дней месяца производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12. Руководители территориальных онкологических учреждений, организационно - методических кабинетов (отделений), руководители территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения Регистрационных карт в руководимых ими учреждениях и подразделениях. Регистрационная карта хранится в организационно - методическом кабинете (отделе) онкологического диспансера или территориальном популяционном раковом регистре в составе онкологического диспансера в течение всего периода диспансерного наблюдения онкологического больного. В течение года организационно - методический кабинет (отдел) территориального онкологического учреждения, территориальный популяционный раковый регистр непосредственно или путем внесения запросов в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, должны оповещать больного о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр, а также получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Если в процессе дальнейшего обследования или лечения больного выявляется, что диагноз злокачественного новообразования был установлен ошибочно, больной снимается с учета. При этом Регистрационные карты больных, у которых диагноз не подтвердился в том же году, в котором они были взяты на учет, подлежат изъятию из картотеки, а Регистрационные карты больных, взятых на учет ранее, остаются в картотеке до конца отчетного года. При этом в пункт 19 Регистрационной карты вносится отметка "диагноз не подтвердился, снят с учета". После завершения сводки данных за год на основе данных Регистрационных карт эти Регистрационные карты из картотеки изымаются. При снятии болного с учета в связи с любой другой причиной (снятие с учета больного с базалиомой, выезд больного за пределы района деятельности медицинского учреждения, отсутствие сведений о больном в течение года, смерть пациента) Регистрационная карта хранится в общем массиве карт до конца отчетного года. После составления годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями" Регистрационные карты больных, снятых с учета, изымаются для хранения в архиве. При необходимости в дальнейшем вновь взять на учет больного, который выбыл из-под наблюдения в связи с отсутствием сведений о нем в течение года, на него составляется новая Регистрационная карта с указанием в пункте 17 позиции "взят на учет повторно". Абсолютно недопустимо хранить в общем массиве Регистрационных карт карты умерших больных и больных, о которых диспансер или регистр не имеют сведений более года. Эти нарушения связаны с невыполнением диспансером инструкций о сверке данных об умерших с органами Госкомстата и о режиме диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями, что ведет к существенным искажениям отчетности территориального онкологического учреждения. Архивный срок хранения Регистрационных карт - не менее 10 лет. Каждой Регистрационной карте присваивается постоянный порядковый номер. Порядковый номер Регистрационной карты должен соответствовать очередности взятия больного на учет в отчетном году. В случае снятия больного с учета номер его Регистрационной карты в текущем году повторно не используется. В массивах Регистрационных карт одного года номера карт повторяться не должны. Для идентификации Регистрационных карт разных лет желательно в качестве двух последних знаков в номере Регистрационной карты использовать последние две цифры года взятия больного на учет. Указанные в Регистрационных картах порядковые номера являются постоянными и в дальнейшем не меняются. Каждый диспансер присваивает номера Регистрационным картам независимо от других диспансеров. 01. В пункт 01 вносится номер амбулаторной карты больного. 02. В пункт 02 вносятся данные о страховом полисе больного. Пункт заполняется по усмотрению администрации территориального онкологического учреждения. 03. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в пункт 03 полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорте. 04. В пункт 04 полностью вносится дата рождения (день, месяц, год рождения) больного. Недопустимо указание лишь возраста на момент установления диагноза или года рождения больного. 05. В пункте 05 кодируется пол больного. 06. В пункте 06 указывается тип документа, удостоверяющего личность и его номер. При кодировании используется кодификатор N 11 "Справочник видов документов, удостоверяющих личность". 07. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного. При кодировании используется кодификатор N 5 "Кодированная номенклатура этнических групп". 08. В пункте 08 указывается полное название района (административной единицы области, края, республики), в котором проживает больной. Используется региональный кодификатор. 09. В пункте 09 указывается полное название населенного пункта, в котором постоянно проживает больной. 10. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края), района, населенного пункта (города, села, поселка городского типа), улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный почтовый индекс, номер домашнего телефона. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта, как и в пунктах 08, 09, должны соответствовать установленному перечню административно - территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО). Перечень субъектов федерации с соответствующими кодами СОАТО содержится в кодификаторе N 6 "Классификатор административных территорий России". Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. Адрес временного места жительства больного может при необходимости быть указан отдельно дополнительной записью. 11. В пункте 11 отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям. 12. В пункте 12 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Регистрационной карты находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п. При заполнении пункта 12 используется кодификатор N 4 "Классификация профессий и основных видов занятий, подлежащих кодированию в учетных медицинских документах на больных злокачественными новообразованиями". 13. В пункте 13 фиксируются данные о наличии или отсутствии у больного инвалидности по основному (онкологическому) заболеванию. 14. В пункте 14 указывается число первичных злокачественных новообразований у больного. При наличии у пациента единственной первичной опухоли вносится значение "1". При первично - множественных новообразованиях (дефиниции см. в "Инструкции по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации") указывается соответствующее число (2, 3 и т.д.) 15. В пункте 15 указывается медицинское учреждение, непосредственно наблюдающее больного. Таким учреждением может явиться территориальный онкологический диспансер, диспансерное отделение, ведомственное медицинское учреждение, онкологический кабинет по месту жительства и т.д. Используется региональный кодификатор медицинских учреждений. 16. В пункте 16 указываются число, месяц, год взятия больного на учет в территориальном онкологическом учреждении. 17. Пункт 17 содержит информацию о том, взят больной на учет в территориальном онкологическом учреждении (пункт 15) впервые или повторно, при жизни или посмертно. 18. В пункте 18 указывается дата снятия больного с учета в онкологическом учреждении. 19. В пункте 19 указывается причина снятия больного с учета: выезд из района деятельности онкологического учреждения, изменение диагноза (диагноз злокачественного новообразования не подтвержден), плановое снятие больного с базально - клеточным новообразованием кожи с учета по истечении 5-летнего безрецидивного периода после окончания специального лечения, смерть от причин, связанных с основным заболеванием, осложнений лечения или обусловленная другим заболеванием. 20. В пункте 20 указывается дата (число, месяц, год) смерти больного. В случае смерти больного заполнение пункта строго обязательно. 21. В пункт 21 вносится текстовая формулировка причины смерти больного и ее код в соответствии с кодификатором N 1 ("Классифицированная номенклатура злокачественных новообразований, сопутствующих заболеваний и причин смерти") на основе МКБ-Х. Указывается основная причина смерти, каковой не всегда является злокачественное новообразование. В случае смерти больного заполнение пункта о причине смерти строго обязательно. 22. Пункт 22 содержит информацию о том, проводилась ли аутопсия и известен ли ее результат. |
Похожие:
 | Й помощи взрослому населению по профилю «онкология», приказом Минздрава России от 31 октября 2012 №560н «Об утверждении Порядка оказания... | | В целях совершенствования организации работ Государственного реестра Госстандарта России приказываю |
 | О совершенствовании порядка выдачи медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы медицинских заключения... | | О совершенствовании порядка выдачи медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы медицинских заключения... |
| Внести изменения в Приказ мвд россии от 15 марта 1999 г. N 190 "Об организации и проведении государственного технического осмотра... | | Фз №52-фз от 20. 01. 1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития... |
| О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях... | | Министерства внутренних дел Российской Федерации за соблюдением правил, нормативов и стандартов при проектировании, строительстве,... |
| Июня, 24 декабря 2003 г., 15 июля 2005 г., 7 июня 2008 г., 11 января, 16 мая 2009 г., 29 сентября 2011 г., 23, 25, 26 апреля, 5,... | | Министерства здравоохранения СССР возросла до 95,0%. В целом по стране увеличился процент патологоанатомических вскрытий больных,... |