|
Стр. 1
|
печать
учебного
заведения
|
__________________________________________________________
(личная подпись)
Выдано “______”_______________ 199_____ г.
|
|
Стр. 2
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ № _____________
Выдано __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он “_______” _________________________ 199 ____ г. окончил
_________________________________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения
_________________________________________________________________________________
учебного заведения)
по профессии _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
|
Стр. 3
Решением экзаменационной комиссии
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
допускается к обслуживанию _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(тип крана-трубоукладчика)
|
Стр. 4
|
Основание: протокол экзаменационной комиссии
№ ________________________ от “_______” _______________________ 199 _____ г.
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________________________
(подпись)
Инспектор Госгортехнадзора _______________________________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения _______________________________________________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 11080 мм.
|
Стр. 5
(вкладыш)
|
К УДОСТОВЕРЕНИЮ № ___________
Повторная проверка знаний проведена
|
Протокол № ____________________________
от “__________” ________________ 199 ___ г
|
Председатель комиссии
|
|
________________________________________
(подпись)
|
|
Стр. 6
|
За какое нарушение
изъят ТАЛОН № 1
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность лица,
______________________________________
(изъявшего талон)
“_____” ____________________ 199 ____ г.
____________
(подпись)
|
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а
|
Учитывается и хранится службой охраны труда
ТАЛОН № 1
к удостоверению № ____________________
владельца_____________________________
______________________________________
нарушившего правила и нормы безопасности труда (производственную инструкцию) при ______________________
______________________________________
|
|
|
|
|
|
